428例胸段食管鳞癌患者隆突下淋巴结转移因素分析

魏旭东，张卫民，郝安林，周福有

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率和死亡率均较高，严重威胁我国居民健康和生命[1-2]。食管癌的治疗目前主要采用以外科治疗为基础的综合治疗模式，尤其是对于那些可切除的患者，外科治疗是食管癌根治性治疗的基础[3-4]。食管癌术后淋巴结转移是食管癌术后一种常见的转移模式，与患者预后密切相关[5-10]，因此，在手术中进行系统性的淋巴结清扫就显得至关重要。相关研究表明，食管癌发生隆突下淋巴结转移的概率较低，且由于隆突下淋巴结位置的特殊性，对该区域进行清扫会导致术后并发症发生率的升高[11]。因此，对于隆突下淋巴结是否进行常规清扫仍存在一定的争议。作者通过对安阳市肿瘤医院胸外科2017年3月至2018年3月行食管癌根治术，并行隆突下淋巴结清扫的428例胸段食管鳞癌患者的相关资料，进行回顾性分析，获取胸段食管鳞癌患者隆突下淋巴结转移的危险因素，进而为胸段食管鳞癌是否可行隆突下淋巴结选择性清扫提供建议及参考。

1.1 一般资料收集2017年3月至2018年3月于安阳市肿瘤医院胸外科行食管癌根治术，且同时进行了隆突下淋巴结清扫的428例初治胸段食管鳞癌患者的相关临床资料。428例患者中，男性278例，女性150例；
年龄41～80(65±8)岁；
术前临床分期为Ⅰ～Ⅲ期；
经左胸食管癌根治术150例，经右胸、腹、颈部食管癌根治术258例，经右胸、腹部食管癌根治术20例。

1.2 病例选择标准纳入标准：①术前均通过胃镜检查明确为胸段食管癌，病理均为鳞癌；
②行食管癌根治术且同时清扫隆突下淋巴结；
③临床资料完整。排除标准：①颈段食管癌或食管胃交界部癌；
②胸段食管腺癌；
③原位癌或癌前病变；
④临床资料不完整；
⑤术前进行过抗肿瘤治疗；
⑥同时合并其他肿瘤。

1.3 评价方法收集428例患者的临床及病理资料，包括性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤长度、浸润深度、分化程度、神经侵犯、脉管癌栓、隆突淋巴结转移情况，根据有无隆突下淋巴结转移情况将其分为有隆突下淋巴结转移组与无隆突下淋巴结转移组，统计分析上述因素与隆突下淋巴结转移的关系。将年龄划分为≤60岁、>60岁两组；
肿瘤部位依据胃镜测量病灶位置距离门齿位置分为胸上段20～25 cm、胸中段25～30 cm、胸下段30～40 cm 3组；
肿瘤长度根据术后病理测量病灶长度分为≤3 cm、>3 cm两组；
组织分化程度分为高分化、中分化及低分化3组；
肿瘤浸润深度依据术后病理分为(根据AJCC第八版食管癌分期)T1～T4a[7]；
神经侵犯及脉管癌栓情况依据术后病理所见。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，选用卡方检验进行单因素分析，采用Logistic回归模型进行多因素分析，以P<0.05为有统计学意义。

2.1 隆突下淋巴结转移情况428例患者均行隆突下淋巴结清扫，其中49例患者发生隆突下淋巴结转移，转移率11.4%。

2.2 单因素分析隆突下淋巴结转移危险因素年龄、肿瘤浸润深度、神经侵犯、脉管癌栓可能为胸段食管鳞癌隆突下淋巴结转移的危险因素(P<0.05)，性别、肿瘤位置、肿瘤长度、分化程度不是胸段食管鳞癌隆突下淋巴结转移的危险因素(P>0.05)。结果见表1。

表1 食管鳞癌的临床病理特征与隆突下淋巴结转移的关系 例(%)

2.3 Logistic回归分析隆突下淋巴结转移的独立危险因素肿瘤浸润深度、脉管癌栓可能为胸段食管鳞癌隆突下淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)。结果见表2。

表2 隆突下淋巴结转移Logistic回归分析

食管由于具有独特、广泛的淋巴引流管网，因此食管癌的淋巴结转移区域会涉及颈部、胸部及腹部[12-13]。食管癌的三野淋巴结清扫已成为日本食管癌的标准术式[14]。我国相关研究表明，三野淋巴结清扫可以提高手术的根治性及病理分期的准确性，减少术后的局部复发及转移，从而提高患者的术后生存期[15-16]，但同时可能会导致术后并发症发生率的升高[17-21]。因此，在保证肿瘤预后的基础上，有效、合理、特异性地进行淋巴结清扫，既能提高术后生活质量，同时又可以减少术后并发症的发生率[22]。隆突下淋巴结作为胸段食管癌的区域淋巴结，要求被常规清扫，但由于其解剖位置特殊，清扫会延长手术时间，同时也会导致相关术后并发症的发生。因此，对胸段食管癌隆突下淋巴结转移规律进行分析，从而做到特异性、选择性地清扫，对于临床具有重要的指导意义。

术前通过影像学检查判断隆突下淋巴结转移的准确率较低，因此很难在术前依据影像学检查(CT或MRI)来决定是否对隆突下淋巴结进行清扫，这就需要通过对隆突下淋巴结转移规律进行进一步分析，以指导对隆突下淋巴结的选择性清扫。相关研究表明食管癌隆突下淋巴结转移率为7.9%[23]，但也有研究表明其转移率可高达19.1%[24]，本研究中，隆突下淋巴结转移率为11.4%。有研究表明胸上段食管癌几乎无隆突下淋巴结转移，本研究提示胸上段食管癌隆突下淋巴结转移率为9.8%，其转移率虽然低于胸中段(12.3%)及胸下段食管癌(10.6%)，但差异无统计学意义。

日本的一项研究表明，隆突下淋巴结转移与肿瘤位置及肿瘤浸润程度有关，但进一步的多因素分析显示其转移只与肿瘤浸润深度有关[25]，且转移的患者5 a无病生存率显著低于无隆突下淋巴结转移的患者。本研究中，单因素分析提示年龄、肿瘤浸润深度、神经侵犯、脉管癌栓为胸段食管鳞癌隆突下淋巴结转移的危险因素(P<0.05)，进一步的Logistic回归分析提示肿瘤浸润深度、脉管癌栓为胸段食管鳞癌隆突下淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)。

本研究中，肿瘤浸润深度是胸段食管鳞癌隆突下淋巴结转移的独立危险因素，这也与上述日本研究结果相一致。日本学者认为，食管癌一旦侵犯突破食管外膜即为全身性疾病。由此可见，肿瘤侵犯深度越深，隆突下淋巴结转移概率越高，这也就可以解释为何相关研究中隆突下淋巴结转移率存在差异，这种差异主要取决于中晚期患者数量，中晚期患者所占比例越大，隆突下淋巴结转移率也就越高。因此，术前可以通过超声胃镜检查明确肿瘤浸润深度，从而指导术中对隆突下淋巴结进行选择性清扫。

本研究还发现，存在脉管癌栓的患者其隆突下淋巴结转移率为25.4%，明显高于无脉管癌栓的患者(9.2%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。进一步的Logistic回归分析提示脉管癌栓为隆突下淋巴结转移的独立危险因素，这与吴敬阳研究结论一致[26]。有研究表明，存在脉管癌栓的患者其隆突下淋巴结转移率会高于无脉管癌栓的患者，这是因为肿瘤细胞一旦侵入脉管组织中，便可通过血液或淋巴液流动形成癌栓，进而更容易发生远处转移，从而导致总体预后较差[27]。

综上所述，胸段食管鳞癌隆突下淋巴结转移率总体不高，但对于术前判断肿瘤浸润深度达到食管外膜的患者均应常规进行隆突下淋巴结清扫，而对于术中未进行隆突下淋巴结清扫的患者，如术后病理提示存在脉管癌栓，术后可进行隆突下淋巴结区域照射。