肘关节镜三种远端前外侧入路对周围神经损伤风险比较

季贵柱 汪武祥 曾亚兰 陈 松 李嘉宇 杨洪彬

（西南医科大学附属医院骨与关节外科，泸州 646000）

肘关节镜已在游离体[1]、滑膜炎[2]、软骨损伤[3]等治疗中广泛应用，并正在发展为更精细的手术操作，如前外侧韧带重建[4]、桡骨头冠突骨折复位固定[5]等。肘关节结构复杂、关节腔狭窄、周围神经血管丰富[6]，是肘关节镜手术的重大挑战。Gregory等[7]报道约14%患者在肘关节镜检查中出现并发症，其中约1/3患者需再次手术。Chow等[8]报道，肘关节镜术后并发症以感染较为常见，而神经损伤最具破坏性。Thon等[9]测量了3种肘关节镜入路（改良近端前外侧入路、改良正中前外侧入路、远端前外侧入路）下斯氏针与桡神经的距离，发现远端前外侧入路与桡神经极近或直接接触。Unlu等[10]报道，当肘关节由完全屈曲位伸展至完全伸直位时，远端前外侧入路与桡神经逐渐靠近。Andrew等[11]最初报道的远端前外侧入路入针点为肱骨外上髁远端3 cm、前方1 cm（入针点A），目前是常用的入针位置。但有研究[12-13]认为该入针点易损伤环状韧带和桡神经深支，并建议改为肱骨外上髁远端1 cm、前方1 cm（入针点C）或肱骨外上髁远端2 cm、前方2 cm（入针点B）。已有研究测量了入针点A下神经的距离，并提示桡神经损伤的风险。但对入针点B、C下神经损伤风险的研究较少。本研究测量比较了3种入针点下克氏针与前臂外侧皮神经和桡神经（深支）的最短距离，为肘关节镜远端前外侧入路的安全应用提供依据。

1.1 材料

西南医科大学解剖学教研室提供的新鲜冰冻成人肘关节标本10例（男4例，女6例，左侧5例，右侧5例，年龄29~65岁），标本均无畸形、肿瘤病史及手术瘢痕等。

1.2 设备及器械工具

关节镜系统（英国施乐辉）、30°关节镜（直径4.0 mm）、镜鞘（直径6.0 mm）、穿刺锥（直径4.0 mm）、克氏针若干（直径2.0 mm）、刨削器、肘关节固定架、手术刀柄及刀片、止血钳、20 mL注射器及针头、18号腰穿针、3 L袋生理盐水、一次性防水中单、一次性防水手术衣、直尺（精度0.1 cm）、游标卡尺（精度0.02 mm）。

1.3 方法

1.3.1 标记体表标志及手术入路点 将肘关节标本解冻后，屈曲90°前臂下垂固定于操作台上。依次标记重要体表标志，如肱骨外上髁及内上髁、鹰嘴、桡骨小头等。依次直尺测量并标记实验相关的肘关节镜标准入路如近端前内侧入路（肱骨内上髁近端2 cm，前方1 cm），及3种远端前外侧入路入针点，分别记为入针点A（肱骨外上髁远端3 cm，前方1 cm）、B（肱骨外上髁远端2 cm，前方2 cm）、C（肱骨外上髁远端1 cm，前方1 cm）。

1.3.2 克氏针穿刺远端前外侧入路 经肘关节镜外侧正中入路（软点）注入20 mL生理盐水充盈关节腔，用18号腰穿针经近端前内侧入路标记点朝向冠突方向穿刺，确认刺入关节腔后，作4 mm小切口，以直止血钳扩张通道，置入关节镜，生理盐水持续灌注充盈，视野中心调整至冠突处（肘关节腔中心）。用直径2 mm克氏针分别由A、B、C点向关节腔中心穿刺并汇聚于冠突处（图1）。

1.3.3 解剖及测量 嘱助手维持克氏针位置，将肘关节屈曲90°置于解剖台上，去除上臂远端及前臂上1/3皮肤，寻找肱二头肌下端穿出的前臂外侧皮神经（肌皮神经分支），游标卡尺分别测量3根克氏针至该神经的最短距离并记录（图2）。测量完毕，翻开皮下脂肪组织，钝性分离并牵开肱桡肌、肱肌，分离桡神经及其深支，游标卡尺测量最短距离并记录（图3）。

1.4 统计学处理

数据行Shapiro-Wilk检验（SPSS 24.0）确认服从正态分布，并以±s表示。各组数据采用方差分析，用配对t检验（Bonferroni法）行多重比较。P＜0.05为差异具有统计学意义。

图1 3种入路穿刺克氏针汇聚于冠突。H：肱骨；
UC：尺骨冠突；
A、B、C：对应入针点穿入的克氏针.图2 测量与前臂外侧皮神经的距离.图3 测量与桡神经（深支）的距离.

表1为肘关节屈曲90°下，分别从3个远端前外侧入路点所插入克氏针距前臂外侧皮神经和桡神经（深支）的最短距离。入路点C克氏针距2条神经最短距离最远，且与入路点A、B差异均有统计学意义（P＜0.05）。入路点A和B距前臂外侧皮神经及桡神经（深支）的最短距离差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 3种远端前外侧入路与前臂外侧皮神经及桡神经（深支） 最短距离（n=10，±s，mm）

表1 3种远端前外侧入路与前臂外侧皮神经及桡神经（深支） 最短距离（n=10，±s，mm）

入针点 前臂外侧皮神经 桡神经（深支）A点 18.51±2.07 7.18±1.17 B点 19.14±1.53 7.57±0.88 C点 21.95±1.83 9.22±1.51

随着肘关节镜开展，其手术适应症逐渐扩展至关节腔游离体、滑膜炎[14]、肱骨外上髁炎[15]、关节软骨损伤[16]等。近期研究报道了更加精细复杂的操作，如韧带重建修复[17]、骨折复位固定[5]等。肘关节结构复杂、关节腔狭窄、周围血管神经丰富[6]，对肘关节镜的应用构成挑战[18-19]。Garrett等[20]对尸体肘关节进行解剖，强调神经和血管损伤是肘关节镜的固有风险。徐雁等[21]随访了269例肘关节镜患者，发现46例出现并发症，其中32例含神经损伤，以尺神经和桡神经损伤为主。

吴关等[22]研究了肘关节镜前外侧入路入针点向前方移动对桡神经损伤的影响，发现入针点越靠近肘关节远端，距桡神经越近。Unlu等[10]研究不同肘关节位置下手术入路对神经血管的影响，发现肘关节在充分屈曲至充分伸展过程中，前外侧入路距桡神经距离逐渐减小。Field等[23]比较在肘关节屈曲0°或90°时，3种入路（近端前外侧入路、正中前外侧入路、远端前外侧入路）与桡神经的距离，发现远端前外侧入路距桡神经更近。

目前对肘关节镜远端前外侧入路的最佳入针点尚无定论。Andrews等[11]首先将肱骨外上髁远端3 cm、前方1 cm定义为远端前外侧入路。而O’Driscoll等[12]认为该入路点易损伤环状韧带及桡神经，并建议更改为肱骨外上髁远端1 cm，前方1 cm。面对同样问题，Verhaar等[13]建议入针点为肱骨外上髁远端2 cm、前方2 cm，此入路更靠近肘关节的前方。谢波等[24]用福尔马林浸泡的尸体标本比较上述3个入针点对桡神经的安全性，结果显示O’Driscoll等建议的进针点最安全；
考虑到尸体挛缩、弹性降低，所得数据可能与临床情况存在差异。

本研究结果显示，O’Driscoll定义的入针点（肱骨外上髁远端1 cm，前方1 cm），距前臂外侧皮神经及桡神经（深支）距离最远。在肘关节镜常规使用中，若需建立远端前外侧入路，选用此点较为安全。

本研究还有一些不足。皮神经在解剖过程中易改变其原有位置，产生测量误差；
切开皮肤显露神经后，桡神经所受张力因肌肉牵拉可能改变，位置可能有所移动。此外，未能系统比较不同肘关节位置下（如旋前、旋后）各入针点的安全性。