以合理用药绩效管理促进医院高质量发展

——郑婷婷 李 锦 卞 婧 张 威 甄健存

近年来，国家相关政策鼓励医疗机构进一步加强药事管理，旨在推进药品临床合理使用。2017年4月，原国家卫计委等7部委联合印发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求到2017年年底前4批试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右[1]。2019年，国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》进一步强化了绩效考核导向，将合理用药纳入三级公立医院绩效考核指标体系[2]。2020年，国家卫生健康委员会等6部委印发《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》，要求加强医疗机构合理用药管理和绩效考核，并将药物合理使用等相关指标纳入医疗机构及医务人员绩效考核体系[3]。

实行药品零差价政策后，医院用药越多，消耗成本和占用资金反而越多[4-5]。因此，进行合理用药绩效指标管控，降低药品成本成为医疗机构管理者面临的新课题。北京市某三甲医院基于前期研究[6-7]，探索出一套有效的合理用药绩效管理方法，有效控制了医院用药成本。

1.1 以需求为导向，设置合理用药绩效指标

该院综合考虑国家三级公立医院绩效考核指标和北京市医院管理中心(以下简称“北京市医管中心”)绩效考核指标，制定合理用药绩效考核指标，并根据北京市医管中心设定的2021年度绩效考核目标值以及该院既往各项指标完成情况，制定本年度合理用药绩效指标具体目标值，见表1。该院根据各临床科室用药特点差异化设置门急诊次均药费、住院次均药费、药品预算金额以及集中采购药品完成比例等指标，同时对指标进行个体化设定，如小儿骨科的门急诊次均药费指标目标值仅为心内科的1.3%。

表1 国家、北京市医管中心以及该院合理用药绩效考核指标

在合理用药绩效指标分解过程中，该院以满足临床治疗需求为前提，坚持“两优先”(优先保证重点科室常见病种用药、危重患者治疗用药、以药物治疗为主的疾病治疗必需用药、抢救用药等；
优先满足抢救药品、国家基本药物、国家集中采购药品、国家医保谈判药品和证据级别高的指南推荐的一线用药)，促使各临床科室强化合理用药力度，节约用药成本。

1.2 以规范为目标，管控重点药品涉及的科室及医生

一是按科室管控重点药品。由临床药师重点审核联合用药多、用药剂量大和价格昂贵的药品。二是按医生管控重点药品。对于处方点评过程中筛选出的次均药费明显高于科室平均水平的医生，医院将汇总其门诊次均药费、门诊药占比等指标并形成报告，由科室、医务部门和药学部门共同评估，药学部门持续监测。若发现该医生的上述指标仍显著高于科室平均水平，则会通过限制挂号人次、设置次均药费上限等手段控制药品费用。

1.3 以审方为重点，优化药物治疗方案

该院2017年年底实现了门急诊处方和住院医嘱处方审核全覆盖。门急诊处方审核是通过专业审方软件进行实时前置处方审核；
住院医嘱审核以临床药师审核为主。对于审核中发现的问题，该院会进一步开展门急诊处方点评、抗菌药物专项点评、病房专项点评，从而将发现问题前移到审方环节，由审方药师重点拦截，形成闭环管理。同时，对于用药复杂的患者，临床药师会根据其病情和药物治疗需要进行药物重整，使患者获得最适宜的用药方案。临床药师通过审核医嘱还可以协助临床科室进行绩效指标管理，如对一些多重耐药菌感染患者以及病程迁延需长疗程使用抗菌药物的患者，严格把握抗菌药物合并使用和高级别抗菌药物使用指征，不断优化临床科室抗菌药物使用率和使用强度。

1.4 以监测为手段，超常预警异常用药

实行药品用量动态监测与超常预警，控制药品用量异常增长。该院每月对全院药品使用情况进行动态监测分析，对重点监控药品、中药注射剂、中成药、抗菌药物、自费药等进行重点监测。一经发现有用量异常增长的药品，立即实施超常预警，并组织专家对用药适应证、用法用量进行论证，对其主要使用科室进行合理管控。

1.5 以指标为着力点，限制重点监控药品用量

对于无适应证使用、超剂量使用、用药金额大幅度上涨的重点监控药品，该院通过严格限制适应证用药来控制其用量。对重点监控药品使用量大的科室，该院会分析该重点监控药品在科室的占比情况，并对其绩效指标进行调整。同时，临床药师针对使用重点监控药品的每一例患者进行用药评价，并进行分析评估与超常预警报告，同时将报告上报医务处等管理部门。此外，临床药师对临床科室重点人员进行宣教，并持续对该药的处方行为进行监控，追踪数据结果形成PDCA循环。

1.6 以公开为保证，实时公示药品使用情况

通过公示公开，该院形成了合理用药绩效指标管控长效机制。该院按月将用药金额排名前20位的药品及其使用量排名前3位的科室和医生，在全院范围内进行公示，并及时调整下一步的合理用药绩效指标。对连续3个月上榜的科室和医生，该院会指派专家组进行分析评估，将评估结果纳入绩效管理，责成整改，并持续进行监督问效，确保用药金额占比高、使用量大的不合理用药情况得到有效管控。

2.1 次均药品费用情况

从表2可以看出，该院2021年门急诊次均药品费用为184.96元，较2020年227.27元下降了18.62%；
2021年住院次均药品费用为3 400.63元，较2020年3 889.34元下降了12.57%。相较于2019年度全国三级公立医院绩效考核结果：门诊次均药品费用增幅5.98%和住院次均药品费用增幅3.23%[8]，该院次均药品费用总体增幅水平合理，且明显低于全国三级医院平均水平。

表2 2017年-2021年次均药品费用情况/元

2.2 处方合格率情况

从表3可以看出，2017年-2021年该院处方合格率均保持在较高水平。其中，2021年处方合格率达99.05%，高于北京市医管中心平均处方合格率(97.85%)。

表3 2017年-2021年处方合格率情况/%

2.3 国家重点监控药品使用情况

通过实行药品使用量动态监测和超常预警，2017年-2021年该院涉及的第一批国家重点监控药品占总药品费用比例呈逐年递减趋势，由2017年的2.01%降低至2021年的0.23%。

2.4 合理用药绩效指标整体完成情况

从表4可以看出，2021年该院次均药品费用增幅、国家组织药品集中采购中标药品使用比例、住院抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、处方合格率、合理用药动态监测评价、合理用药与安全用药、每百张病床药师人数、每百张病床临床药师人数等合理用药绩效指标均达到了预期目标。

表4 2021年合理用药绩效指标整体完成情况

该院通过合理用药绩效指标管控取得了良好成效，但还有诸多方面需要不断优化。例如，针对抗菌药物合理使用的管控。2021年该院抗菌药物使用强度为52.41，虽然较2020年有所下降，完成了北京市医管中心制定的目标值(54DDDs)，但是仍明显高于国家要求(40DDDs)。抗菌药物使用在该院合理用药管理上存在一定难度，主要与该院骨科和烧伤科为优势学科有关。首先，烧伤患者床位数约占10%，烧伤患者抗菌药物使用率较高、使用疗程较长，较多危重症烧伤患者需增加抗菌药物使用强度，烧伤科病房每月的DDDs值在60～90之间。其次，该院每年收治近千例骨与关节感染住院病例。根据指南推荐，骨与关节感染病例的抗感染疗程为6 w～8 w，很多病例需要静脉使用抗菌药物7 d～14 d后再序贯以同类口服抗菌药物[9]。对于一些反复感染的骨髓炎患者，耐药菌株检出率较高，需应用特殊使用级抗菌药物或者联合用药。同时，很多骨与关节感染病例需要多次手术，为了控制该部位感染，需局部填充混合有大量抗菌药物的骨水泥或人工填充物，每个病例的骨水泥中混合抗菌药物的剂量通常较大，甚至每次会达到2 d～3 d的总剂量[10]。因此，骨与关节感染病例集中了导致抗菌药物使用强度增高的几个主要因素：超长时间使用、联合使用、大剂量使用等。在未来抗菌药物合理用药管控中，一是继续加大抗菌药物临床合理使用管理力度，如更新抗菌药物医嘱模块；
二是进一步强化临床药师实时审核医嘱，优化抗感染治疗方案；
三是加强抗菌药物合理使用全员培训和督查力度。

此外，该院2021年门急诊次均药品费用和住院次均药品费用相比2020年分别下降了18.62%和12.57%，下降幅度较大。除了是由于合理用药绩效管理的效果，在一定程度上也受药品集中带量采购和国家谈判药品相关政策的影响，这有待对合理用药管控效果进行多因素分析。

随着医保付费方式的改革[11]，在当前DRG打包付费方式下，面对设定的统一价格，医院自负盈亏，也对医院精准核算成本提出了更多挑战[12]。其中，药品耗材作为医疗成本中的重要组成部分，药事管理也需进一步向精细化管理转型[13]。临床药师通过审核处方医嘱，优化药物治疗方案，对于有效控制药品费用以及推动合理用药起到了关键作用[14]。在DRG付费背景下，临床药师如何通过细化日常工作进行药品费用精细化、精准化管理，将是合理用药绩效指标管控的新方向。