中药注射剂不合理用药医嘱帕累托图分析

关燕，彭丽华，李克，段红福

(郑州市中医院 药学部，河南 郑州 450007)

我国独创新剂型中药注射剂是中医药理论与现代技术结合的产物，该药物能直接作用于肌肉、血液中，与传统中药相比，中药注射剂具有生物利用度高、血药浓度高、作用迅速等优势，临床治疗中应用广泛，发挥着重要作用[1-2]。但随着中药注射剂的使用和种类不断增多，该药物不合理使用的情况日渐凸显，增加了患者的用药风险。据报告[3]显示，2021年药品不良反应/事件中，中药占比13.0%；
严重不良反应/事件中，中药占比5.1%，其中27.5%是注射给药。住院部患者病情相对门诊患者严重复杂，加强住院患者用药医嘱审核，分析不合理用药因素，是提高住院患者安全用药的重要保障。帕累托图(柏拉图)[4]在EXCEL中亦称主次分析图、排列图，由V.Pareto名字命名，是用来识别消耗最多资源的少部分因素统计分析方法，其目的是组织、优化最高至最低的数据，能从大量数据库中找出主要、次要因素，并以图形形式直观表达出来。临床分析中可通过帕累托图区分药物使用的主要、次要因素。本研究对郑州市中医院住院部患者中药注射剂不合理医嘱情况用帕累托图进行分析，了解本院中药注射剂应用不合理现状，为临床中药注射剂的合理使用提供数据支撑。现报道如下。

1.1 资料来源

通过本院医院信息系统 (HIS系统)随机抽取2020年1月至2021年12月住院使用中药注射剂的1317份病历。中药注射剂纳入标准为国药准字“Z”开头的注射剂。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

按照《药品说明书》[5]、《中药注射剂临床应用基本原则》[6]、《中成药临床用药指导原则》[7]等资料，采取回顾性分析的方法，分析中药注射剂的使用合理性情况。

1.3 绘制帕累托图

数据进行统计分析采用Excel 2016软件，将中药注射剂医嘱不合理用药情况进行分类，同时按照构成比对其进行排序。根据帕累托图分类原则，将因素按照重要性分为A、B、C三类。其中A、B、C类分别为主要、次要、一般因素，累计构成比区间范围为主要因素0%～80%、次要因素81%～90%、一般因素91%～100%。将不合理用药类型作为横坐标，不合理用药类型出现的总频次为纵坐标做直方图，累计构成比做纵坐标做折线图，最后以横坐标为基准，将直方图和折线图合并进行帕累托图绘制。

2.1 中药注射剂医嘱不合理用药类型分布及因素类型

在筛选出的1317份中药注射剂病历中，不合理用药情况存在415份(占比31.51%)；
不合理用药累计频次为474次，不合理用药类型共9种，其中频次数排序居前三位的为超剂量用药、稀释比例不适宜和适应症不适宜。次数构成比分别为31.01%、30.17%和10.55%。见表l。

表1 中药注射剂医嘱不合理用药类型分布及因素类型

2.2 不合理用药类型的帕累托图

中药注射剂医嘱不合理应用的主要因素为超剂量用药、稀释比例不适宜及适应证不适宜；
次要因素为未单独使用；
一般因素为选择溶媒不适宜、超疗程用药、未冲管或冲管剂量不足、重复用药，给药途径不适宜。见图1。

图1 中药注射剂医嘱不合理用药类型的帕累托图

中药注射剂是遵循中医药理论并结合实践经验，利用先进技术通过药材提纯、配液、过滤、装罐、灭菌、印子包装等过程制成的我国独创新制剂，具有起效快、疗效好等优势，中药注射剂的研制打破了传统中药只适合治疗慢性疾病的传统观念，弥补了中医临床急救用药的空缺，但随着中药注射剂品种日益增多、使用越发广泛，不合理用药情况出现愈加频繁，而用药医嘱在中药注射剂在临床治疗环节中起重要作用。

3.1 不合理用药主要因素分析

3.1.1 超剂量用药情况

本院住院部分病历中存在中药注射剂单次超剂量用药情况。例如，药品说明书中规定天麻素注射液单次剂量为6 mL，但调查中发现有82例病历中天麻素注射液单次剂量为8～10 mL；
血塞通粉针单次剂量为200～400 mg，但有医嘱使用600～800 mg的单次剂量。临床超剂量用药是导致中药注射液治疗发生不良反应的一项重要原因，中药注射剂的超剂量使用，尤其是静脉滴注给药，可能会增加无效疗效和不良反应发生率，对患者的治疗造成不良影响[8]，中药注射剂超剂量使用会导致药物进入人体后血药浓度过高，如果超出治疗窗范围会引起毒性反应。尤其是老年患者、未成年患者及肝功能受损的患者等，若随意超剂量使用中药注射剂，易增加不良反应发生的风险。建议用药时要充分结合患者病情，临床医师需严格按照药品说明书中标注剂量开具医嘱，避免加大用量造成不良反应的发生。

3.1.2 稀释比例不适宜

稀释比例不适宜多见于使用的溶媒体积不足，从而导致药物配伍浓度过高。例如，艾迪注射液说明书要求溶媒为400～450 mL，而调查中发现部分医嘱中所用溶媒是250 mL，从而药物浓度过高；
有病历中使用益气复脉粉针5.2 g+5%葡萄糖注射液100 mL，但益气复脉粉针说明书中注明需用250～500 mL溶媒进行稀释；
参附注射液需用250～500 mL溶媒稀释后使用，但有12例病历中未进行稀释直接静脉滴注。中药注射剂溶液中的微粒数随配伍浓度升高而增加，不溶性微粒数增加，可能引发静脉炎等不良反应[9-10]。有文献报道[11]：一患者在静滴稀释配比为100 mL∶250 mL的艾迪注射液后，出现面部发热、心悸等症状。稀释比例不适宜产生的原因除了部分医师对说明书内容不够了解外，还有临床医师在考虑疾病原因、患儿特质时担心输液量过多，从而减少溶媒体积，进而导致因稀释比例不适宜造成药物浓度过高。临床中应根据中药注射剂说明书规定选择合适的溶媒体积，不可随意改变溶媒用量，避免对患者造成伤害。

3.1.3 适应证不适宜

中药注射剂使用适应症不适宜主要表现为超说明书用药，如丹参多酚酸盐注射剂在说明书中的规定用于治疗中风病中经络(轻中度脑梗死)恢复期瘀血阻络证，但临床被用于颈椎病、腰椎间盘突出；
血栓通粉针说明书中标注主要用于瘀血阻络、中风偏瘫、胸痹心痛等的治疗，而该药在本院胃炎、膝关节骨关节病患者中也有使用；
瓜蒌皮注射液说明书中标注主要用于痰浊阻络之冠心病、稳定型心绞痛，而临床中有用于骨折患者的治疗；
丹红注射液说明书中标注主要用于胸痹、中风等疾病中，而临床中该药也有用于外科手术的骨折患者中。相关指导原则[12]指出：中药注射剂在应用时不能超说明书规定的功能主治用药。作为以中医药理论为指导的药物，中药注射剂应用时需遵循中医辨证理念，有研究[13]证实，在一定程度上辨证用药具有减少不良反应的作用，而辨证有误，药不对症时可能会时机体阴阳偏盛或偏衰，以致疾病更趋严重。亦有研究指出[14]非适应证用药更易导致不良反应的发生。相关研究认为，超说明书用药会发生药品不良事件，对于超说明书用药目前已有相关报道，但缺乏高质量评价依据，需临床进一步研究判定[15]。因此，临床中药注射剂的使用中建议不得随意扩大适应证范围，避免不对症用药，如需超适应证用药要有充分的循证医学证据支持且在医务科备案，并有患者签署的知情同意书。

3.2 不合理用药次要因素分析

不合理用药次要因素为未单独使用。调查中发现48例病历中中药注射剂如丹参多酚酸盐注射液、瓜蒌皮注射液等和胰岛素注射液或氯化钾注射液混合静脉滴注。但《中药注射剂临床使用基本原则》中有规定，中药注射剂需忌与其他药物配伍，药物应单独使用，以减少药物相互作用及不良反应。

中药注射剂的成分十分复杂，与其他药物混合使用时，可能会引起酸碱度改变，过高或过低的酸碱度会使不溶性微粒超标，甚至可能生成新的致敏物质而发生药品不良反应[16]。因此，临床应慎用中药注射剂联合其他注射剂治疗疾病，在对药物相互作用不了解情况下应尽量避免盲目与其他药物联合使用，建议医师使用中药注射剂时单独用药，防止因与其他药物混合配伍而降低用药安全性，产生不良反应。

3.3 不合理用药一般因素分析

3.3.1 溶媒选择不适宜

本院住院患者中溶媒选择不适宜多集中在大株红景天注射液、复方苦参注射液中。大株红景天注射液说明书中，注明了溶媒为5%的葡萄糖注射液，而实际发现有医嘱使用0.9%氯化钠注射液；
复方苦参注射液说明书中，注明了溶媒为0.9%的氯化钠注射液，而实际中发现有医嘱使用5%葡萄糖注射液。因中药注射剂成分复杂，若溶媒选择不适宜容易导致盐析或药液酸碱度改变等致有效成分析出不溶性微粒的数量增加，造成局部血肿、损伤，甚至坏死，使不良反应发生率上升[17]。有不良反应/事件回顾性分析研究发现[18]，某监测中心收集的1369例中药注射液不良事件中，涉及溶媒选择不适宜的有765例。临床用药时应选择药品说明书规定的溶媒品种。

3.3.2 超疗程用药

银杏二萜内酯葡胺注射液说明书规定疗程为14 d，而实际中发现有患者用药疗程为19 d；
血栓通粉针规定疗程为15 d，实际发现用药疗程17～19 d；
丹参多酚酸盐规定疗程为14 d，实际中发现用药疗程为14～17 d。中药注射剂是一类高风险的特殊制剂，对于有一定毒性或半衰期较长的药物，长期应用会在体内蓄积从而引起毒性反应，增加不良反应发生风险。部分中药注射剂说明书中规定了该药的用药疗程，因此，临床用药时应严格保证用药疗程，使患者获得满意的临床疗效。

3.3.3 未冲管或冲管剂量不足、重复用药、给药途径不适宜

调查中发现有病例中热毒宁注射液联用其他药物时仅使用30 mL液体冲管，甚至不冲管，而热毒宁说明书要求使用50 mL以上液体冲洗输液管。冲管可以有效降低不良反应发生率，建议医护人员按照说明书规定规范用药。我国药品种种较多，特别是我国独有的中药、中成药、中药与西药的复方制剂较多，药名复杂，一药多名、同音字药名、同名异药现象多见，临床配伍使用中导致重复用药情况较多，如益气复脉粉针和参附针中都含有红参，联用时成分重复，重复用药得当可收到良好的疗效，使用不当则会给患者造成经济损失，严重时甚至危及生命安全。给药途径不适宜表现为有喜炎平注射液通过雾化吸入给药，因中药注射剂中所含成分较多，安全、有效性方面证据不够充足，不推荐雾化吸入给药[19]。因此，临床用药中应加强冲管剂量、药物重复使用、给药途径的把控，避免对患者安全造成威胁。

综上所述，本研究通过对中药注射剂不合理医嘱的筛选分析，发现本院在中药注射剂临床应用方面仍需加大管理力度，适当加强行政干预，督促医师严格按照药品说明书和相关管理规范合理用药；
临床药师应逐渐建立系统的同质化评价标准，通过医嘱审核、处方点评，及时发现中药注射剂的不合理用药问题并进行干预，同时针对不合理用药因素进行监测，并积极开展合理用药培训，促进本院中药注射剂的合理使用，保障患者用药安全。