72例胸腔镜肺癌切除术患者术后并发气道高反应性咳嗽的护理

杨雅静 马宁 滕艳华

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津300060）

肺癌位居我国恶性肿瘤发病首位，手术仍然是早期肺癌治疗的首选方法[1-2]，但是由于手术后的应激、术中操作对肺组织的机械性损伤以及术前合并的肺部基础疾病，易刺激气道出现术后高反应性，导致各种肺部并发症的发生，而肺癌术后气道高反应性咳嗽为术后常见并发症之一，发病率为24.7%～50.0%[3-5]。气道高反应性[6]是指气道对各种刺激因子如变应原、冷空气、运动等呈现的过强或过早的收缩反应。气道高反应咳嗽以阵发性刺激性干咳伴或不伴少量痰液为主要症状，多反复发作，伴咽喉、气道发痒，严重者可出现胸闷、呼吸困难、喘息等不适，严重时会导致患者出现咳嗽性晕厥、皮下气肿、尿失禁等症状，严重影响了肺癌术后患者的康复和生活质量。2019年1月至2020年1月我科72例胸腔镜下行肺癌手术的患者术后并发气道高反应性咳嗽。经给予针对性的治疗及护理，患者均好转并出院。现将护理体会总结如下。

1.1一般资料 本组72例患者中男30例，女42例，年龄27～81岁。20年以上吸烟史42例，合并呼吸系统疾病（慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等）15例。所有患者术前均未接受过放疗和/或化疗。均于全麻下行胸腔镜手术。左肺上叶切除24例，左肺下叶切除13例，右肺上叶切除16例，右肺下叶切除7例，右肺中叶切除5例，右上肺楔形切除1例，左上肺袖状切除6例。其中行淋巴结清扫术53例。术后病理类型：鳞癌40例，腺癌21例，腺鳞癌11例。72例患者分别于术后1～4天发生气道高反应性咳嗽。

1.2评价指标与转归 通过《咳嗽症状积分表》[7]对患者日间和夜间咳嗽的严重程度进行评估，总分值越高提示咳嗽症状越严重。《咳嗽症状积分表》分为日间积分和夜间积分两个部分，每部分根据症状严重程度由轻到重分别计0～3分。采用患者的总积分进行评价，即总积分=日间积分+夜间积分，最低积分为0分，最高积分为6分。本组72例患者，得分为3分60例，其中22例患者表现为白天偶有短暂咳嗽，夜间因咳嗽轻度影响睡眠，38例患者表现为白天无咳嗽，夜间因咳嗽严重影响睡眠。得分为4分的患者10例，其中6例患者表现为白天偶有短暂咳嗽，夜间因咳嗽严重影响睡眠,4例患者表现为白天频繁咳嗽，轻度影响日常活动，夜间因咳嗽轻度影响睡眠。得分为5分的患者2例，2例患者表现为白天频繁咳嗽，轻度影响日常活动，夜间因咳嗽严重影响睡眠。本组72例患者，65例患者无严重并发症出现，通过治疗与护理，顺利出院；
2例患者出现皮下气肿，1例患者未给予特殊处理，3天后自行消退，另1例患者给予胸带加压，5天后自行消退；
1例患者出现咳嗽性晕厥，通过治疗与护理，住院期间直至出院后1个月进行随访未再次出现咳嗽性晕厥；
4例患者出现压力性尿失禁，通过治疗与护理，患者积极配合，症状缓解。72例患者术后住院天数为4～10天，均顺利出院。

2.1加强术后呼吸道管理 由于患者咳痰不充分，导致痰液堆积，气流受阻，机械刺激引发感受器过度兴奋[8]，进而导致咳嗽。建立以患者为中心，以护士为主导的护-患-家属一体化的护理模式，护士认真倾听患者的主诉，重视家属在患者康复过程中的照护作用。向患者和家属进行健康宣教，使之认识到肺癌术后主动咳嗽咳痰的目的及重要性。护士向患者和家属示范呼吸功能训练的正确方法，其中包括：腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽及正确拍背的方法。在指导的过程中及时接受患者及家属的反馈信息及问题，并给予针对性的指导与护理。对于言语沟通障碍的患者及家属，向患者发放健康宣教手册，采取图文并用的方式，便于患者和家属的理解；
对于理解能力弱的患者，尽量使用简单易懂的言语，如在进行深呼吸训练时，嘱患者在吸气时想象自己面前有一盆鲜花，用力闻“花香”，呼气时想象自己面前有一排蜡烛，慢慢的“吹蜡烛”；
因惧怕疼痛不敢主动咳嗽的患者，指导患者在应用止疼药物30分钟后进行有效咳嗽，同时嘱患者在咳嗽时按压伤口或胸前抱软枕，以减轻胸壁震动导致的疼痛；
痰液黏稠不易咳出的患者，遵医嘱给予生理盐水6 mL或乙酰半胱氨酸60 mg雾化吸入，每日4次,所有患者均采用一次性雾化吸入装置，严格执行无菌操作原则，避免呼吸道交叉感染。雾化时间控制在15～20分钟,避免湿化过度造成黏膜水肿和气道水肿，增加气管阻力。对于咳嗽无力的患者,协助患者坐起,用拇指或食指稍用力向内按压胸骨上窝的气管,同时左右横向滑动,可重复多次,至痰液咳出。

2.2加强胸腔引流管的护理 本组患者术后常规保留1～2根28～32F的硅胶胸腔引流管，置入深度为18～27 cm，胸腔引流管的管径较粗且引流管在胸腔内末端处于游离状态，随患者体位的改变而变化。患者活动时造成胸腔引流管的机械牵拉以及胸腔积液等理化因素刺激咳嗽感受器引起咳嗽[9]。所以，应做好胸腔引流管的护理。①保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，避免引流管打折、受压及扭曲，保证胸腔积液顺利排出，减少胸腔积液对胸膜的刺激；
②采取高举平台无张力法对胸腔引流管进行妥善的固定，减少患者在活动时引流管在体内的位置变化，同时保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗液，及时为患者更换敷料；
③在保证胸腔引流瓶低于胸腔引流平面60～100 cm的前提下，根据患者的身高选择合适的引流管长度，避免患者在活动时因胸腔引流管过长或过短对伤口及胸壁造成的牵拉及刺激；
④协助患者取舒适体位，将患者床头抬高，协助患者取坐位或半卧位，头部及腰部垫软枕，腿部抬高10°～20°，防止患者下滑，骶尾部给予水垫保护，以患者主诉及感受到舒适为标准，在保证胸腔内积液及积气排出的同时，有效缓解体内游离胸腔引流管对患者造成的影响。本组2例患者通过体位的改变能够减轻疼痛并且咳嗽症状得到缓解。

2.3环境舒适的护理 环境中的尘螨、花粉等过敏原，能够对机体B淋巴细胞造成刺激产生IgE，IgE与肥大细胞结合后,当过敏原再次进入机体时，会产生一系列反应，加快炎症介质生成，最终导致气道高反应发生[10]。做好病区环境舒适的护理，保持病房整洁舒适，病室地面采用湿式清扫，减少灰尘刺激；
病室温度控制在22～24℃，相对湿度50%～60%，声音强度控制在35～50 dB；
保证光线适宜并每天开窗通风30分钟；
病室不摆放鲜花；
卫生间保持干净整洁无异味；
向患者家属宣教陪伴者不要吸烟及使用香气浓郁的化妆品；
减少家属探视及人员走动；
在日常护理操作中做到动作轻柔，言语温和；
为患者创造安全整洁、温馨舒适的病房环境。本组2例患者主诉突然闻到刺激性气味，导致咽部发痒，出现不自主刺激性咳嗽。护士采用“气味替代”法，嘱患者将橘子皮放在枕侧，通过果皮香味来掩盖刺激性气味，以此减少对咽喉部的刺激。2例患者的咳嗽症状得到缓解。

2.4心理护理 因为术后气道高反应性咳嗽的出现或加重，不仅导致患者身体不适，同时也增加了患者的心理负担。本组4例患者因术前并未发生过气道高反应性咳嗽，而在术后出现，所以认为“手术不成功，疾病没有得到有效的控制并且进一步进展”，针对患者对疾病知识缺乏，担心疾病不能治愈而产生紧张、焦虑、恐惧的情绪，护士采取心理护理措施缓解患者的不良情绪。耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达自己的感受，为患者提供情绪宣泄的渠道；
评估患者及家属对疾病知识的认知能力，了解患者及家属的需求，选择合适的方法对患者及家属进行健康宣教；
为患者提供多种心理支持，告知患者术后出现气道高反应性咳嗽的原因、治疗及预防方法、注意事项，安抚、消除患者及家属紧张情绪，取得患者及家属的配合与信任。通过及时的心理护理，本组4例患者在住院期间焦虑、紧张情绪得到缓解，积极配合治疗，顺利出院。

2.5用药护理 本组12例患者在出现气道高反应性咳嗽后，遵医嘱给予氨酚双氢可待因（含对乙酰氨基酚500 mg；
酒石酸双氢可待因10 mg）2片，每天3次于餐后口服。氨酚双氢可待因中的双氢可待因为阿片受体的弱激动剂，镇痛作用约为可待因的2倍，不易成瘾，口服后10%的双氢可待因转换为双氢吗啡，双氢可待因也可以直接作用于咳嗽中枢，起到镇咳效果，其适应证为各种疼痛和各种剧烈咳嗽[11]。用药期间密切观察患者有无不良反应。本组患者服药后气道高反应性咳嗽症状均得到有效缓解。其中1例患者于服药后2天出现便秘，遵医嘱给予甘油洗肠，并嘱患者多进食富含膳食纤维的食物，每日顺时针揉腹200次；
1例患者服药后出现恶心、头晕的症状，通知主管医生后，遵医嘱停药，患者症状得到缓解。

2.6气道高反应咳嗽的危害及护理

2.6.1皮下气肿 有研究[12]表明术后患者咳嗽时，胸膜腔压力增大，气体从肺表面破损处进入胸腔，气体会从切口缝合间隙或纵膈进入皮下组织而引起皮下气肿。局部皮下气肿不继续扩大，一般不会引起严重的后果，大部分可自行消退。而广泛皮下气肿会引起呼吸困难、吞咽困难、局部胀痛，严重者会发生呼吸衰竭等症状[13-14]。本组2例患者在咳嗽后出现不同程度的皮下气肿，护士及时与主管医生进行沟通，并密切观察患者皮下气肿的部位、面积以及患者的心理状态。1例患者仅胸腔引流管管口出现少量皮下气肿，未给予特殊处理，密切观察患者病情，皮下气肿3天后自行消退。另1例患者颈部、背部、前胸均出现皮下气肿，未出现呼吸困难。患者因自我形象的改变以及对疾病未知感的恐惧，出现紧张、焦虑情绪。护士及时给予心理支持，遵医嘱给予胸带加压，密切观察患者病情变化，患者皮下气肿未发生进展，5天后自行消退。2例患者均顺利康复出院。

2.6.2咳嗽性晕厥（cough syncope,CS） 咳嗽性晕厥是因剧烈咳嗽导致大脑血流灌注不足或缺氧引起的短暂、一过性意识丧失,能自行迅速恢复的一类综合征,属神经反射性晕厥中的情境性晕厥[15]。本组1例老年男性患者于剧烈咳嗽后出现短暂性意识丧失，持续约15秒后恢复意识，患者未出现其他器质性损伤。本例患者因首次出现该症状，对咳嗽性晕厥知识缺乏，害怕再次晕厥后不能醒来而产生强烈的恐惧，护士及时与患者和家属进行沟通交流，告知患者晕厥的发生是因为剧烈咳嗽导致的一过性意识丧失，咳嗽性晕厥发生后能迅速自行恢复，不留任何后遗症[16]，消除患者对疾病的恐惧和担忧心理，增强康复的信心。因咳嗽所致晕厥发生的时间具有不确定性，而且易发生摔伤，护理中随时拉起双侧床档，同时加强对家属的健康宣教，患者下床活动时叮嘱家属在身边陪伴。当患者在剧烈咳嗽时突发晕厥，护士保持冷静，立即将患者置于平卧位，头部稍低以增强脑部供血，解开患者衣领并使头偏于一侧，以防舌后坠堵塞气道。该患者通过积极的治疗与护理，住院期间直至出院1个月进行随访未再次出现咳嗽性晕厥。

2.6.3压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）压力性尿失禁[17]是指在腹腔压力增大的情况下，如打喷嚏、咳嗽、大笑时，尿液不受控制自主流出的一种常见女性疾病。本组4例老年女性患者在发生气道高反应性咳嗽时出现压力性尿失禁。及时向患者解释该现象出现的原因，保持皮肤清洁干燥，经常清洗会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、衬垫等，及时为患者做好生活护理，保持床单位的干燥整洁。指导患者进行盆底肌功能训练：收缩臀部的肌肉向上提肛，紧闭尿道、阴道及肛门。先从阴道入口开始上提，再逐渐沿阴道上升，并保持3～5秒钟后放松。重复10次为1组，每日至少3组，逐渐增加到25次为1组。饮食指导：告知少食用刺激性饮食，多食用富含纤维素食物，每日饮水量2 000～2 500 mL，保持大便通畅。鼓励患者主动咳嗽，促进肺复张，争取早日拔除胸腔引流管，从而减少胸腔引流管对胸膜的刺激，进而减少气道高反应性咳嗽的发生，避免因为尿失禁而惧怕咳嗽。通过护理干预，本组4例患者均能积极配合治疗并顺利出院。

肺癌术后适当的有效的咳嗽，有利于促进患者肺复张，但肺癌术后气道高反应性咳嗽不但会对患者的生理、心理造成影响，而且影响患者的康复。通过加强术后呼吸道管理、加强胸腔引流管的护理、环境舒适的护理、有效的心理护理、用药护理等针对性的护理措施，同时认识气道高反应性咳嗽的危害并及时处理，改善患者的症状，减轻患者的痛苦，促进患者的早日康复。