胃癌单枚淋巴结转移的影响因素分析

孟庆彬，李明，黄洋，李栋梁，吴文良，冯燕，卢昕，李志刚，邵永胜

1.武汉市第一医院胃肠外科，湖北 武汉 430022；
2.浠水县人民医院胃肠外科，湖北 浠水 438299；
3.武汉市第一医院病理科，湖北 武汉 430022

淋巴结有无转移是影响胃癌病人预后及术后辅助治疗决策的重要因素之一[1-4]。单枚淋巴结转移是胃癌根治术后经过病理检查唯一有转移的淋巴结。单枚淋巴结转移作为从无淋巴结转移到多枚淋巴结转移的一种特殊状态，临床上并不少见，但相关文献报道较少[5-7]。因此，本文回顾性分析胃癌D2根治术后病理证实有单枚淋巴结转移的发生率和相关影响因素，并探讨其临床意义。

一、病例选择

收集2012年1月至2022年6月在武汉市第一医院及浠水县人民医院胃肠外科接受D2根治性胃切除术的2 258例原发性胃癌病例作为可能的研究对象。纳入标准：(1)术后组织病理学证实为原发性胃癌；
(2)无新辅助化疗或放疗；
(3)淋巴结检查数目≥16枚；
(4)经手术和术后常规病理检查证实只有1枚转移淋巴结或无淋巴结转移；
(5)无胃癌既往手术史。该研究已获得武汉市第一医院及浠水县人民医院伦理委员会批准(批件号：W202012-4和2022-09-1)， 病人或授权直系亲属均已签署知情同意书。

二、研究方法

回顾性收集纳入病例的临床病理资料，包括：性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤分化程度、Lauren组织类型、脉管癌栓和原发肿瘤的美国癌症联合委员会(AJCC)-pTNM分期、淋巴结检查数目、淋巴结阳性数目。肿瘤部位根据第5版《日本胃癌治疗指南》进行分类，分为胃上部癌、胃中部癌和胃下部癌[8]。Lauren组织类型分为肠型和弥漫混合型[9]。所有病例分期根据AJCC第8版胃癌TNM分期进行[10]。所有胃癌及淋巴结转移情况均由常规病理HE染色确定。

研究病例包括单枚淋巴结转移和无淋巴结转移，比较两组病例在性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤分化程度、Lauren组织类型、脉管癌栓和AJCC-pT分期、淋巴结检查数目方面的差异。病人年龄分为<65岁和≥65岁；
肿瘤部位分为胃上/中部和胃下部；
肿瘤大小分为直径≤5 cm和直径>5 cm；
淋巴结检查数目分为<30枚和≥30枚；
肿瘤分化程度分为高、中分化和低分化(包含未分化和印戒细胞癌)；
Lauren组织类型分为肠型和弥漫/混合型。

通过单枚淋巴结转移病例数与接受D2根治性胃切除术的2 258例原发性胃癌病例相比，计算胃癌单枚淋巴结转移的发生率；
并对单枚淋巴结转移的相关影响因素进行单因素分析及多因素分析。

三、统计学处理

一、胃癌病人的临床病理特征

2 258例原发性胃癌病例中，507例无淋巴结转移，1 751例有淋巴结转移，总体淋巴结转移率为77.55%(1 751/2 258)；
其中123例1枚淋巴结转移，单枚淋巴结转移率为5.45%(123/2 258)。

按照病例纳入标准，本研究共纳入接受D2根治性胃切除术的原发性胃癌病例630例，其中男性419例，女性211例；
年龄(58.8±12.1)岁，年龄范围为32～86岁。

630例胃癌病例共检查淋巴结20 295枚，每例淋巴结检查数目为(32.2±13.7)枚(16～134枚)，其中263例(41.7%)检查淋巴结数目≥30枚；
630例中，单枚淋巴结转移123例(19.5%)，无淋巴结转移507例(80.5%)。

单枚淋巴结转移与无淋巴结转移病例在性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤分化程度和Lauren组织类型方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)，在肿瘤大小、脉管癌栓、AJCC-pT分期和淋巴结检查数目方面的差异均有统计学意义(均P<0.05)，详见表1。

表1 单枚淋巴结转移组与无淋巴结转移组病例的临床病理资料(例)

二、胃癌单枚淋巴结转移影响因素的单因素分析

单因素Logistic分析胃癌单枚淋巴结转移的影响因素，结果显示：肿瘤大小(P=0.013)、脉管癌栓(P<0.001)、AJCC-pT分期(P<0.001)和淋巴结检查数目(≥30枚，P=0.002)与胃癌发生单枚淋巴结转移显著相关(表2)。

三、胃癌单枚淋巴结转移危险因素的多因素分析

多因素分析显示：脉管癌栓(P=0.002)、pT分期(P<0.001)和淋巴结检查数目(≥30枚，P=0.027)是胃癌单发淋巴结转移的独立危险因素(表3)。

表2 胃癌单枚淋巴结转移影响因素的单因素Logistic回归分析

表3 胃癌单枚淋巴结转移危险因素的多因素Logistic回归分析

一、单枚淋巴结转移的发生率

淋巴结转移状况是影响胃癌预后的重要因素[11]。自国际抗癌联盟(UICC)/AJCC第5版胃癌TNM分期方案之后，淋巴结转移数目开始作为pN分期的参数[12]。单枚淋巴结转移是淋巴结转移从无到有的一种特殊状态，是胃癌淋巴结转移病例的一个独特子集[13-14]。本研究发现，胃癌D2根治术后单枚淋巴结转移的发生率为5.45%(123/2 258)，与既往文献报道的5.1%～8.6%一致[6， 13， 15]。可见，胃癌单枚淋巴结转移并不少见，值得临床关注。

二、单枚淋巴结转移的相关影响因素

本研究发现，单枚淋巴结转移与病人的性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤分化程度和Lauren组织类型不相关，与肿瘤大小、脉管癌栓、AJCC-pT分期和淋巴结检查数目(≥30枚)显著相关；
多因素分析结果表明，脉管癌栓、pT分期和淋巴结检查数目(≥30枚)是胃癌单枚淋巴结转移的独立危险因素。

R0切除是胃癌治疗的基本原则[3]。一方面，进展期胃癌须行D2胃切除术；
另一方面，早期胃癌选择内镜治疗或缩小切除范围的手术须谨慎，尤其是存在脉管癌栓的病例，有淋巴结转移的风险。1997年UICC公布第5版胃癌TNM分期方案的同时，明确提出胃癌手术要求淋巴结检查数目≥16枚[12]。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南要求，胃癌手术送检淋巴结数目不能少于16枚[16]。本研究纳入病例的淋巴结检查数目≥16枚，符合国际规范。

本研究结果显示，淋巴结检查数目≥30枚是胃癌单枚淋巴结转移的独立危险因素。我们过去的系列研究结果发现，随着送检淋巴结数目的增加，检出淋巴结转移的数目增加，pN分期上移[17-19]。有学者提出改进的TNM分期系统，建议将送检淋巴结数目提高到至少30枚，以提高胃癌N分期的准确性[20-22]。中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊治指南中指出：为了准确地进行AJCC pTNM分期，至少要送检16枚淋巴结；
如果送检淋巴结数目大于30枚更有助于准确的病理学分期[2， 23]。因此，建议胃癌D2根治术中统一标准，常规送检30枚或更多淋巴结，以准确评估胃癌病人的淋巴结转移状况，获取更准确的胃癌分期。

三、单枚淋巴结转移的临床意义

单枚淋巴结转移与胃癌病人的不良预后密切相关。有文献[5-6]报道，单枚淋巴结转移胃癌病例的5年累积生存率为62.3%～70%，淋巴结阴性病例的5年累积生存率为83.5%～86%，表明胃癌病例一旦发生单枚淋巴结转移，术后5年生存率明显下降。

本研究发现，胃癌D2根治术后单枚淋巴结转移的发生率为5.45%(123/2 258)，其预后与多枚淋巴结转移病例以及淋巴结阴性病例是否存在差异，尚需要进一步的研究来证实。同时，本研究为回顾性分析且研究结果仅仅是基于2个中心的临床病例，还有待于参考更多中心研究数据加以印证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突