超声诊断甲状腺微小乳头状癌腺外侵犯的影响因素分析

李焕秋

（哈尔滨市第五医院物理诊断科，黑龙江 哈尔滨 150040）

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指病灶最大直径≤ 1.0 cm的甲状腺乳头状癌。现阶段PTMC的手术治疗效果与患者的预后虽然良好，但PTMC腺外侵犯患者的癌变病灶会侵袭突破甲状腺腺体被膜，不同程度地侵犯腺体周围组织和器官，其疾病转移风险和复发风险更高，10年生存率较未腺外侵犯者明显降低[1]。研究显示，腺外侵犯是影响PTMC预后的主要因素，对于腺外侵犯的PTMC患者需要选择合理的治疗方案，因此术前需准确评估PTMC腺外侵犯患者的具体情况，为外科医师制定合理规范化治疗方案提供参考，确保手术的安全性与合理性[2]。超声是现阶段临床中诊断PTMC腺外侵犯的首选方法，通过超声可将直径 ＜ 1.0 cm的微小甲状腺癌的图像特征显示出来，但实际应用中，受仪器分辨率、超声医生诊断经验及病灶位置等多种因素的影响，仍存在一些假阳性和假阴性的情况[3-4]。因此，为提高超声检查对PTMC腺外侵犯诊断的准确性，本研究旨在探讨采用超声诊断PTCM腺外侵犯的诊断效能及其相关影响因素，现报道如下。

1.1 一般资料回顾性分析2020年1月至2022年2月哈尔滨市第五医院收治的156例（200个结节病灶）PTMC患者的临床资料。所有患者中男性90例，女性66例；
年龄23～75岁，平均（51.02±1.46）岁；
单发112例，多发44例；
结节直径2～11 mm，平均（6.02±1.48） mm。诊断标准：参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[5]中的相关诊断标准。纳入标准：年龄≤ 75岁者；
经病理检查确诊为PTMC者；
病例资料完整者等。排除标准：存在心肝肾等器质性病变者；
患有其他恶性肿瘤者；
既往有甲状腺手术史者等。本研究经院内医学伦理委员会批准同意。

1.2 检查方法应用彩色多普勒超声诊断仪（Philips Ultrasound, Inc.，型号：EPIQ 5），超声探头频率5～12 MHz。患者取仰卧位，充分显露颈部，多切面对甲状腺进行扫查，并测量甲状腺大小，记录甲状腺结节大小、部位、内部成分、回声、边界、钙化、纵横比、病灶、侧叶病变、邻近组织侵犯、病变是否位于峡部，以及是否伴甲状腺炎与否等情况。

1.3 观察指标①分析超声检测和病理检测的诊断结果。②分析超声检测不同直径PTMC腺外侵犯的结果。③分析超声检测不同直径PTMC腺外侵犯的诊断效能。④影响超声检测诊断PTMC腺外侵犯准确性的单因素分析，临床基线资料包括结节大小、部位、内部成分、回声、边界、是否钙化、纵横比、病灶、侧叶病变、是否邻近组织侵犯、是否病变位于峡部及是否伴甲状腺炎等。⑤影响超声检测诊断PTMC腺外侵犯准确性的多因素Logistic回归分析，将单因素分析中差异有统计学意义的因素统一纳入并筛选出相关危险因素。

1.4 统计学方法使用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验，采用多因素Logistic回归模型筛选影响超声检查PTMC腺外侵犯结果假阳性的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 超声和病理检查诊断结果156例（200个结节病灶） PTMC患者经手术病理证实存在PTMC腺外侵犯的结节106个，未出现腺外侵犯的结节94个，超声诊断结果显示同甲状腺被膜存在接触的结节88个，未见同包膜存在密切接触的结节112个，其中真阳性76个（真阳性组），假阴性30个（假阴性组），见表1。

表1 超声和病理检查诊断结果( 个 )

2.2 超声检测不同直径病灶PTMC腺外侵犯的结果通过超声诊断，结节直径≤ 5 mm的病灶中，阳性40个，阴性61个，阳性率为39.60%（40/101）；
结节直径＞5 mm的病灶中，阳性48个，阴性51个，阳性率为48.48%（48/99），见表2。

表2 超声检查对直径≤ 5 mm、＞5 mm的PTMC腺外侵犯的诊断结果( 个 )

2.3 超声检测对不同直径病灶PTMC腺外侵犯的诊断效能比较超声对结节直径＞5 mm的病灶腺外侵犯诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值均显著高于结节直径≤ 5 mm的病灶，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 超声检查对直径≤ 5 mm、＞5 mm的PTMC腺外侵犯的诊断效能比较(%)

2.4 影响超声诊断PTMC腺外侵犯准确性的单因素分析单因素分析结果显示，假阴性组结节直径≤ 5 mm、微钙化、结节未邻近气管、单侧叶病变的病灶数占比均显著高于真阳性组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 影响超声诊断PTMC腺外侵犯准确性的单因素分析

2.5 影响超声诊断PTMC腺外侵犯准确性的多因素Logistic回归分析以超声诊断PTMC腺外侵犯的结果为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量，纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，结节直径≤ 5 mm、微钙化、单侧叶病变、结节未邻近气管均是影响超声检查PTMC腺外侵犯结果假阴性的独立危险因素，差异均有统计学意义（OR= 3.415、3.884、4.121、2.556，均P＜0.05），见表5。

表5 影响超声诊断PTMC腺外侵犯准确性的多因素Logistic回归分析

PTMC是甲状腺癌中常见的类型，此类病变在早期无典型症状，因此很多患者常常会因此忽略该疾病，而一旦出现典型症状，此时患者病情常处在中晚期阶段，并且病灶也存在较高的转移与侵犯组织的风险[6]。研究发现，当肿瘤病灶侵犯周围组织或气管食道时，PTMC患者具有较高的复发风险，且发生腺外侵犯时手术难度显著增大，术后并发症发生率也明显增加，因此探讨超声诊断PTMC腺外侵犯患者的特征对于临床合理治疗和预后有重要指导作用[7-8]。

本次研究结果显示，超声对结节直径＞5 mm的病灶腺外侵犯诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值均显著高于结节直径≤ 5 mm的病灶。分析原因在于，超声可对微小病变进行识别，针对甲状腺结节，超声表现为结节与被膜间可见正常甲状腺组织，通常结节与相邻甲状腺被膜接触，结节与被膜间无正常甲状腺组织，根据这一结果可确定有无病变[9-10]；
另外，当发生腺外侵犯时，会出现结节血管延伸出被膜或被膜回声连续性中断等征象[11]。蔡倩等[12]研究显示超声造影（CEUS）诊断甲状腺乳头状癌腺外侵犯的灵敏度、特异度及准确度分别为78.9%、89.4%及84.2%，具有较高的诊断效能；
同时，PTMC病灶直径是影响诊断敏感性的关键因素，且病变的大小与CEUS的增强水平有关，结节直径＜10 mm时为低增强，10～20 mm表现为等增强，＞20 mm表现为高增强，而CEUS对PTMC腺外侵犯的诊断准确率与其增强水平有关，其中低增强结节的诊断准确率最高[13-14]。但当结节直径较小时，可能是PTMC同多个良性结节一同存在，可因多个结节挤压与融合，导致PTMC显示清晰度不佳，因此使结果产生误差，导致结节直径≤ 5 mm时对PTMC腺外侵犯的诊断效能降低[15]。此外，需安排两名具备5年以上经验的医师独立阅片，以减少超声检查假阴性的情况。

本研究对超声诊断PTMC腺外侵犯的准确性进行单因素和多因素Logistic回归分析，结果显示，结节直径≤ 5 mm、微钙化、单侧叶病变、结节未邻近气管均是影响超声检查诊断PTMC腺外侵犯结果假阴性的独立危险因素。分析原因在于，虽然超声检查方式诊断效能较高，但是超声检查的空间分辨率较低，当PTMC患者的病灶直径在5 mm以内，应用超声检查时较难鉴别PTMC同甲状腺包膜、邻近组织的关系，因此临床应用过程中，针对PTMC结节直径在5 mm以内的情况，进行检查的时候可以对超声成像适当进行增益调节，补偿超声波能量衰减；
此外，也可应用弹性超声与CEUS进一步鉴别结节同邻近组织的关联，避免出现假阴性情况[16-17]。微钙化是指病灶内有钙质的沉积，且钙质体积比较小，当病灶部位出现微钙化情况，需要定期进行观察随访，超声检查存在微钙化的PTMC患者，诊断腺外转移时可出现假阴性情况，主要是PTMC微钙化患者检查时，在判定过程会因为一些相似情况导致误判，影响准确率，因此在实际的诊断中可通过病理组织做进一步的观察[18]。当PTMC局限于甲状腺的单腺叶内未向外侵犯甲状腺带状肌时，其很可能会侵犯甲状腺内血管，造成检查者对甲状腺外侵犯诊断的漏诊，导致腺外侵犯的假阴性诊断，而多侧叶病变主要反映了PTMC具备攻击性，是影像学评估甲状腺外侵犯的关键因素[19-20]。甲状腺位于颈前部，呈C形包绕后下部与颈部气管，与气管的解剖关系密切，当甲状腺癌出现腺外侵犯时极易累及气管，且多数患者就诊时已侵犯至气管，因此，当结节未邻近气管时，对气管的侵犯程度较低，易被误诊为未发生腺外侵犯[21-22]。因此当超声检查显示PTMC为单侧叶病变或结节未邻近气管的情况时，在进行检查过程中需仔细鉴别甲状腺外侵犯情况。

综上，针对PTCM的诊断，采取超声检查方式对于结节直径＞5 mm的病灶具有较高的诊断效能，结节直径≤ 5 mm、微钙化、单侧叶病变、结节未邻近气管均是影响超声检查诊断PTMC腺外侵犯准确性的独立危险因素，因此存在上述危险因素时，应采取病理检测以进一步确认，提高诊断的准确性。