上颌骨切除术致口鼻瘘患者口腔护理的现状及思考

胡冉 蒋莉莉

先天性畸形、外伤等原因会造成上颌骨缺损，但绝大部分的上颌骨缺损发生在恶性肿瘤切除术后[1]，一般会根据实际情况制定手术为主、放化疗为辅的综合治疗方法[2]。而上颌骨是面中部的主要支架[3]，具有咀嚼、分隔鼻腔和口腔等重要功能，缺损会导致面部畸形及口腔功能障碍，严重影响患者生活质量，临床上通常会采取各种修复重建的方式来解决这一问题[4]。由于上颌骨切除可导致口鼻瘘的形成，加上手术治疗所致创面暴露，可加剧口腔内细菌繁殖，极易产生异味和炎症，不利于手术创口的恢复。临床上常规需对此类患者进行口腔护理，以达到清洁口腔，促进创面恢复的作用。而常规意义上的口腔护理操作不涉及口内存在手术创面及口鼻瘘的情况，需要根据患者的伤口情况、呼吸、吞咽功能、张口度等多方因素制定个性化的口腔护理方案。然而目前尚缺乏针对上颌骨缺损患者的口腔护理指导意见，此类患者的口腔护理也成为临床护理工作的难点之一。本文在阐述上颌骨切除术致口鼻瘘患者口腔特点的基础上，运用循证护理的概念，结合前期口腔护理相关指南研究结果，对口鼻瘘患者的口腔护理方案提出建议，以期为提升临床专科护理质量提供思路。

由于上颌骨具有维持吞咽、咀嚼、发声等生理功能的重要意义，切除后一般需进行修复重建。上颌骨缺损修复和重建的时机可分为即刻重建和二期重建，方法包括传统的赝复体修复、区域组织瓣修复、人工植入材料、游离骨移植、血管化游离组织瓣修复、血管化软组织肌皮瓣修复等[4]。如此高难度且复杂的手术给口腔造成了极大的创伤，加之部分侵犯上颌骨的恶性肿瘤患者会辅助进行放化疗治疗，使得口腔环境更为复杂，具有以下临床特点。

1.1 上颌骨缺损或口鼻瘘形成

上颌骨切除术是治疗侵犯上颌骨恶性肿瘤的主要手段[5，6]，根据其切除范围的不同，上颌骨切除术可分为上颌骨部分切除术、上颌骨次全切除术、上颌骨全切术和上颌骨扩大切除术。无论是何种切除方式均会造成口腔内不同范围的组织缺损，表现为从单一的局部口、鼻腔交通到涉及颅颌面部复合型缺损[4]，部分上颌骨缺损的患者通过赝复治疗来修复，以达到封闭口鼻腔交通，对义齿和剩余软组织起支持作用，但需待伤口愈合，口腔张口度恢复到一定程度才能制作和佩戴。佩戴初期不适应会出现口内满涨感，佩戴后也可能因不密合产生漏气，或者因佩戴压迫出现继发性创伤，形成口内压疮性溃疡等[7，8]。有条件行即刻皮瓣缺损修复的患者，医生会根据患者情况加以选择，一般用局部组织瓣来修复较小的上颌骨缺损，以区域组织瓣重建较大的面中部和上颌骨缺损，用血管化游离组织瓣修复不受供区位置影响的上颌骨和面中部的复合性、复杂性缺损等[4，9]，因此侵犯上颌骨的肿瘤切除术患者口腔内不仅有肿瘤切除后的伤口，还存在因修复重建留下的各类移植皮瓣，也给口腔护理带来了很大的挑战。有些患者采用各类人工植入材料如钛网的修复[10]，虽然有足够的强度支撑面中部和框内容物，但可能出现术后钛网外露、感染等情况[10]，使得口腔护理的难度更进一步。部分患者由于各种原因无法进行即刻缺损修复，会存在口鼻瘘的特殊情况，尤其是口，鼻，眼洞穿性的大型缺损切口给护理工作也带来了很大挑战。

1.2 放化疗相关口腔不良反应及并发症

侵犯上颌骨的恶性肿瘤早期症状不明显或以局部症状为主，部分患者发现时已存在转移，为提高肿瘤切除率，部分患者采用手术联合放化疗的综合治疗方法[2]，而放化疗引起的潜在并发症给围术期的口腔护理增加了新的难度。由多国肿瘤支持照护协会黏膜研究小组/国际口腔肿瘤协会组成的口腔照护研究小组发现肿瘤放化疗会引起一系列的口腔合并症，主要包括九个方面：口面部疼痛、牙关紧闭症、龋齿、唾液腺功能减退、口腔真菌感染、味觉障碍、病毒感染、二磷酸盐骨坏死、放射性骨坏死[11]。英国口腔黏膜炎癌症护理小组发布了一项关于癌症和姑息治疗中的口腔护理指南，提到癌症及其治疗可直接影响患者的口腔状况、牙齿健康，进而影响患者的生活质量[12]。恶性肿瘤患者的口腔问题尤其是口腔黏膜炎会给个人造成重大的健康负担，对医疗保障资源有很大需求。虽然对上颌骨肿瘤患者的口腔黏膜炎发生率没有明确的数据，但研究表明至少50%接受化疗的恶性肿瘤患者会发生口腔黏膜炎，多达97%接受的放疗的患者（有或没有化疗）头颈肿瘤患者会有不同程度的口腔黏膜炎，主要表现为黏膜萎缩、红斑、肿胀，甚至出现黏膜溃疡[12-14]。世界卫生组织根据其临床表现制定了专门的口腔黏膜炎评估工具。由此可见，此类患者的口腔护理内容已不仅仅是常规意义上的清洁，而应该扩展为口腔状况评估、清洁、口腔症状护理、并发症防护等更广泛地范畴。

1.3 术后咀嚼、吞咽功能障碍

上颌骨切除术后大面积的组织缺损会导致患者咀嚼、吞咽功能障碍，即使进行即刻修复重建，短期内也无法正常经口进食，一般会采取肠内营养和肠外营养的方式给患者提供支持，鼻饲是常用的解决患者营养问题的重要途径，还可降低肺部感染、营养不良及水电解质紊乱的发生率[15]。患者因不能经口进食，易引起细菌繁殖，诱发黏膜溃疡、糜烂、口腔炎等问题[16]。正常成人每天唾液分泌量约为1.0～1.5L[4]，由于缺乏食物的刺激，加之咀嚼功能障碍，口腔正常分泌物减少，引起口腔生态平衡失调，口腔黏膜得不到充分滋润，当这种口干刺激达到一定阈值后即会形成口干、口渴的症状[17]。这也是在临床进行上颌骨切除术患者口腔护理时也需要关注的口腔特点。

口腔护理是一项常规的基础护理操作，通常分为一般和特殊两类[18]。一般口腔护理操作指由患者自行刷牙，牙线剔牙或义齿护理等，护士在必要时进行协助。特殊口腔护理操作适用于禁食、大手术、胃插管、口腔疾患等口腔清洁自理能力缺陷的患者[18]。研究表明科学、规范的口腔护理能保持口腔湿润、清洁、舒适，预防口腔感染等并发症，去除口臭，保持口腔正常功能[19]。上颌骨切除术致口鼻瘘患者，因其手术位置的特殊性和结构的复杂性，需要采取特殊的口腔护理。目前国内外已出台多项口腔护理相关临床实践指南以规范临床操作[12-14]，但尚缺乏针对上颌骨切除术致口鼻瘘患者的口腔护理内容。前期，本课题组通过系统的检索筛选，基于现存指南的内容，结合我国国情，分析、构建了适用口腔肿瘤患者的一套口腔护理方案[20，21]，基于该方案，从口腔评估、口腔护理液的选择、口腔护理方法的选择等三个方向提出上颌骨切除术致口鼻瘘患者口腔护理的以下几点思考，见表1。

表1 上颌骨切除术致口鼻瘘患者口腔护理步骤

2.1 完善口腔评估

正确全面的口腔护理前评估，对于医护人员认识患者口腔内情况，进行个性化的口腔护理，提高口腔护理成效有很大意义。前期指南内容分析中有关口腔护理评估的内容虽有差异，但其在口腔护理中的作用已经被普遍认可[20]，指南推荐应用标准化、可靠、有效的口腔护理评估工具，配备一些必需的评估器材（手电筒、长棉签、口镜等），对患者的口腔护理需求、口腔健康史等进行定期评估，评估的频率可根据患者情况确定，每班1 次或按需评估，并根据评估结果有无异常，以及异常的严重程度制定口腔护理计划是目前比较认可的[20]。但指南中并未对评估的重点进行细化，根据经验，建议上颌骨切除患者口腔护理前还需注重评估术后组织缺损的范围、口内有无压迫打包存在、张口程度、口内伤口有无肿胀渗血、皮瓣的颜色皮纹质地是否正常、人工植入体置入是否外露感染、放化疗导致的口腔黏膜有无破损溃疡、口腔内有无痰液唾液残留、口腔异味以及干湿度等方面。

2.2 口腔护理液的选择

临床上口腔护理液的种类非常多，张琦等[22]的调查显示，口腔护理液包括生理盐水，含抗菌药物成分液（甲硝唑、制菌霉素等），含消毒剂成分液（碳酸氢钠、过氧化氢、洗必泰和氯已定等）和含有抗菌消毒成分液（复合制剂如口泰、复方硼砂溶液等）。生理盐水在临床上最为常用，适用于口腔有损伤的患者，不会改变口腔pH 值，但只能稀释和冲洗病原微生物，预防口腔炎效果不好[23]。含抗菌成分的口腔护理液有较强的杀菌作用，需要针对细菌培养结果合理使用，但疗效不稳定且有刺激性，长期使用会导致口腔菌群失调。含消毒剂成分的口腔护理液能有效杀灭细菌、病毒、芽孢和真菌，但也有很多不足之处，如应用氯已定易引起牙面和黏膜着色而且味苦[24]。各种口腔护理液均有其优缺点，上颌骨切除术致口鼻瘘患者应根据其实际情况选择合适的口腔护理液，但目前临床上护理液使用的规范化程度不高，科研基础相对薄弱，一般基于经验选择漱口液。指南中推荐的口腔护理液包括氯已定、碳酸氢钠液等[20]，可以常规用于上颌骨切除术致口鼻瘘患者口腔护理，若合并放化疗所致的口腔黏膜炎，可选择间隔使用相关的口腔黏膜炎患者适用的漱口液。

2.3 口腔护理方法的选择

目前，国内口腔护理方法以传统擦拭和冲洗加擦拭为主[25]，擦洗法可以去除牙菌斑，但难以达到对口腔内各部位的彻底清洁[26]。加之上颌骨切除术致口鼻瘘患者术后口内组织容易出现肿胀、张口程度可能存在受限，给棉球擦拭带来一些困难，临床上可采取将棉球塑形成扁平状，必要时拆分棉球减小体积达到顺利送入口腔擦拭的目的，还可根据实际情况采用长棉签擦洗。由于口腔内组织的缺损和结构的改变，无法按照传统的顺序进行擦拭，建议从健侧部位开始，逐渐过渡到患侧，避免棉球遗留[4]。由于上颌骨缺损，口腔黏膜暴露，分泌唾液减少，咳嗽、咳痰等易形成痰痂，加之切开处渗血渗液结痂，处理这部分口腔问题时不能暴力剥脱擦拭，动作要轻柔，忌按压皮瓣及牵拉伤口缝线，可用石蜡油湿润口唇，减轻口唇干裂。冲洗法可以清洗牙垢，但不能有效清除牙菌斑，且在冲洗过程中有可能造成大量细菌通过口鼻交通道上行，发生感染，同时还有导致吸入性肺炎的风险[27]，采用此法前需做好全面的评估和风险预测。对于采用赝复体修复的患者，因其可随时摘戴，需加强佩戴区域的清洁护理，同时，避免压力性损伤。

上颌骨切除术致口鼻瘘患者因其治疗方式的复杂性，围术期具有其特殊的口腔特点，口腔内组织缺损的存在，放化疗对口腔环境的损害，术后咀嚼、吞咽功能的障碍等都对临床口腔护理提出了更高的要求。但目前针对上颌骨切除术致口鼻瘘患者整体的口腔护理方案未见报道，对护理过程中遇到的问题也没有相关指导意见，在临床上要加强对此类患者的口腔护理评估，选择合适的口腔护理液和口腔护理方法，明确口内伤口（组织缺损、切缘、皮瓣）换药和口腔护理的界限，做好口腔护理的效果评价，为后续上颌骨切除术患者口腔护理方案的制定提供参考。