3D腹腔镜在老年患者远端胃癌根治术中应用的疗效与安全性

余智涛，温建燔，张磊

（广东省第二人民医院 普外二科，广东 广州 510317）

胃癌是我国消化系统常见肿瘤，发现时多数已为进展期胃癌，其位居我国肿瘤病死率第3位，对居民身体健康造成严重影响[1-2]。老年患者占胃癌发病的多数，这类患者身体状况较差，心肺等重要脏器功能较弱，不能耐受开腹手术，然而，手术是治疗胃癌的首选方法[3-4]。传统的开腹手术可将肿瘤切除，疗效较佳，但创伤较大，容易引起并发症。随着腹腔镜手术的发展，3D 腹腔镜逐渐应用于外科手术治疗中，与2D 腹腔镜相比，其能够更精确地定位肿瘤部位，清晰地分辨肿瘤解剖结构[5-6]。3D 腹腔镜已应用于多种肿瘤切除术中，但是在老年进展期胃癌中的疗效报道较少，且存在较大争议[7-9]。为了探索适合老年进展期胃癌的最佳方案，本研究对老年进展期胃癌患者行3D 腹腔镜手术，以期为临床提供参考。现报道如下：

1.1 一般资料

回顾性分析2018年5月－2020年5月本院64 例老年远端胃癌患者的临床资料，根据不同手术方式分为对照组（n=32）和观察组（n=32）。观察组中，男19 例，女13 例，年龄（69.27±5.06）岁，肿瘤直径（45.23±22.14）cm，浸润深度：T1期12 例，T2期5 例，T3期6 例，T4期9 例；
对照组中，男18 例，女14 例，年龄（69.18±4.92）岁，肿瘤直径（45.18±21.94）cm，浸润深度：T1期11例，T2期6例，T3期7例，T4期8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：满足远端胃癌诊断标准；
年龄＞65岁；
经影像学检查确认未发生远处转移；
意识清醒，愿意配合完成研究者。排除标准：合并其他脏器严重功能障碍者；
不能耐受手术者；
有精神障碍患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组使用开腹远端胃癌根治术。患者取平卧位，并给予气管插管，行全身麻醉后，于患者上腹部正中部位开一切口，将全胃切除，但保留脾脏，同时清扫胃周围淋巴结，采用毕Ⅱ式重建消化道，术毕用切割缝合器完成胃空肠吻合，胃管放入输入袢，间断缝合并关闭切口。

1.2.2 观察组使用3D 腹腔镜远端胃癌根治术。患者取平卧位，并给予气管插管，行全身麻醉后，于患者脐下缘部位进行穿刺，将腹腔镜置入，同时在患者腋前线（左、右两侧）和锁骨中线下缘打孔，将其作为手术操作通道；
使用CO2建立人工气腹，维持腹部压力在13～15 mmHg；
仔细探查患者腹腔情况，确定肿瘤部位及大小后，通过操作孔将全胃游离并切除，但保留脾脏，依次清扫胃周围淋巴结14v-6-4sb-7/9-8a-12a-5-1-3（附图）。重建消化道及缝合方式同对照组。

附图 手术关键步骤Attached fig.Key step of the operation

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标术中出血量、手术时间和淋巴结清扫数目。

1.3.2 术后恢复效果下床活动时间、肛门排气时间、胃管留置时间和住院时间。

1.3.3 炎症状态分别在术前和术后7 d 采集患者空腹静脉血5 mL，由本院检验科使用全自动血细胞分析仪（批准文号：鲁械注准20192220918，型号：HF-3800）检测患者血常规中白细胞（white blood cell，WBC）含量，由研究小组中有经验的成员采用酶联免疫吸附试验检测患者血清中C 反应蛋白（Creaction protein，CRP）水平，试剂盒购自北京晶美生物技术有限公司，严格按照说明书进行操作。

1.3.4 血浆胃肠激素相关指标采集患者术前和术后7 d 静脉血液5 mL，收集于抗凝真空采血管内，离心后将血浆分离，检测患者胃动素（motilin，MTL）、生长抑素（somatostatin，SST）、血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）水平，严格按照试剂盒说明书进行操作，试剂盒购自武汉菲恩生物科技有限公司（货号：
EH3393、EH0972 和EH0694）。

1.3.5 并发症腹腔感染、肠梗阻、肺部感染和吻合口瘘等。

1.4 统计学方法

选用SPSS 20.0 软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验；
计数资料以例（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组患者手术相关指标比较

观察组术中出血量明显少于对照组，两组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组患者手术时间和淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups （±s）

表2 两组患者手术相关指标比较 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups （±s）

组别观察组（n=32）对照组（n=32）t值P值术中出血量/mL 100.23±38.34 203.52±65.48 17.36 0.000手术时间/min 228.47±49.51 226.54±50.43 0.98 0.058淋巴结清扫数目/枚27.23±8.74 27.36±8.67 0.24 0.658

2.2 两组患者术后恢复效果比较

观察组下床活动时间、肛门排气时间、胃管留置时间和住院时间明显短于对照组，两组患者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后恢复效果比较 （d，±s）Table 3 Comparison of the postoperative recovery effect between the two groups （d，±s）

表3 两组患者术后恢复效果比较 （d，±s）Table 3 Comparison of the postoperative recovery effect between the two groups （d，±s）

组别观察组（n=32）对照组（n=32）t值P值下床活动时间1.42±0.43 4.83±1.56 5.22 0.003肛门排气时间2.43±0.76 4.92±1.45 3.53 0.012胃管留置时间2.31±1.76 4.35±2.69 3.28 0.018住院时间10.31±3.54 18.25±4.26 7.95 0.000

2.3 两组患者炎症相关情况比较

术后7 d，观察组WBC和CRP水平明显低于对照组，两组患者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者炎症相关情况比较 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory-related status between the two groups （±s）

表4 两组患者炎症相关情况比较 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory-related status between the two groups （±s）

WBC/（×109/L）CRP/（mg/L）组别术后7 d 8.17±1.26 10.74±1.33 3.26 0.018术前6.35±1.28 6.33±1.32 0.72 0.368观察组（n=32）对照组（n=32）t值P值术前2.08±1.87 2.05±1.91 0.62 0.382术后7 d 116.37±14.36 158.61±25.68 18.47 0.000

2.4 两组患者血浆胃肠激素相关指标比较

术后7 d，观察组MTL水平明显高于对照组，SST和VIP水平明显低于对照组，两组患者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者血浆胃肠激素相关指标比较 （pg/mL，±s）Table 5 Comparison of plasma gastrointestinal hormone-related indicators between the two groups （pg/mL，±s）

表5 两组患者血浆胃肠激素相关指标比较 （pg/mL，±s）Table 5 Comparison of plasma gastrointestinal hormone-related indicators between the two groups （pg/mL，±s）

MTL SST VIP组别术前255.24±33.76 254.72±34.51 0.74 0.406术后7 d 256.32±18.53 220.18±15.24 8.25 0.014观察组（n=32）对照组（n=32）t值P值术前20.76±4.13 20.82±4.21 0.81 0.392术后7 d 10.03±2.18 12.13±2.24 3.06 0.031术前35.58±10.26 35.62±10.74 0.54 0.483术后7 d 36.04±8.43 42.71±9.58 5.25 0.012

2.5 两组患者并发症发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组，但两组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

3.1 老年胃癌患者的治疗方法

老年胃癌患者常伴有多种基础疾病，对手术的耐受力下降，甚至无法耐受手术[10-11]。在首次确诊时，多数患者已发展为进展期胃癌，手术本身创伤较大，对患者身体和心理都是一种巨大的创伤，且术后并发症发生率较高[12-13]。开腹手术切口大，术中出血量多，不仅对老年胃癌患者身体有较大创伤，而且患者术后应激反应较重，恢复慢，并发症发生率高[14-15]。随着腹腔镜在外科手术中应用范围的扩大，其技术水平也在飞速发展。2012年3D 腹腔镜手术首次在我国出现，提高了腹腔镜手术分辨率，减少了视觉疲劳感。3D腹腔镜视野与机器人手术相似，但价格适中。同时，其操作方式与2D 腹腔镜手术几乎完全一致，临床医生从2D腹腔镜更换为3D腹腔镜，短时间学习即可熟练掌握[3，6]。

3.2 3D 腹腔镜手术在老年进展期胃癌患者中的应用

本研究对本院老年进展期胃癌患者进行了3D 腹腔镜手术治疗。3D 腹腔镜具有更好的手术视野，且分辨率更高，改善了术者的手术视野，并提高了手术分辨率。目前，该手术方式在胃癌治疗中已具有较成熟、规范的操作步骤及技巧，从2D腹腔镜过渡到3D腹腔镜，使用技术无门槛，医生可以熟练掌握[3，5-6]。本研究中，观察组术中出血量明显少于对照组，术后恢复效果明显优于对照组，提示：3D 腹腔镜对老年进展期胃癌患者创伤较小，患者术后胃肠道可早期恢复功能，从而缩短住院时间。本研究结果与既往研究[14]类似，表明：3D 腹腔镜手术在进展期胃癌的治疗中具有更好的疗效，充分显示了该手术方式的优势。但是，数据结果有一些差异，可能与所选患者的个体差异有关。WBC 是机体重要的免疫细胞之一，CRP是应激系统反应的激素之一，两者反映了机体炎症反应程度及应激状态[16-17]。MTL 可促进胃肠运动，加速水电解质的运输[18]。本研究中，观察组炎症因子水平明显低于对照组，且血浆胃肠激素相关指标明显优于对照组，提示：3D 腹腔镜对患者术后产生的应激反应较轻，胃动力恢复更好[19]。据既往研究[20]报道，腹腔镜手术损伤小，炎症因子释放少，术后疼痛相对轻微。另外，3D 腹腔镜术后创伤小，患者能够早期下床活动，促进了胃肠功能的恢复。本研究中，观察组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），提示：3D 腹腔镜手术可降低老年进展期胃癌患者并发症发生率，但两组相比，差异无统计学意义，究其原因，可能与本研究选取病例数较少有关。

综上所述，3D 腹腔镜能够明显改善老年远端胃癌患者临床相关指标、术后恢复指标、炎症状态及血浆胃肠激素相关指标，且有助于降低并发症发生率。本研究为老年进展期胃癌患者的治疗提供了经验，但不足之处为纳入的病例较少，下一步研究小组将继续收集相关病例信息，加大研究深度，为临床提供更多依据。