姜建国教授治疗冠心病经验

常佳欢，吴素素，吴 波

姜建国教授，师承伤寒名家徐国仟、李克绍先生，山东中医药大学首届研究生，全国名中医药专家，中医全科医学奠基人，齐鲁伤寒流派负责人，第5批、第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2020年山东省流行病传染病防控和应急处置中医药专家委员会副组长，主编多部国家级教材，行医40余年，处方灵活，动静结合，形成了“复杂性辨证论治”[1]的治疗思想，临床经验丰富，治疗冠心病特色鲜明，临床疗效显著。

随着我国经济发展水平提高，冠心病发病率呈升高趋势，且患病群体越来越年轻化[2]。运用西药治疗冠心病，虽取得一定的临床疗效，仍有部分病人因无法耐受药物副作用，迫切需要接受中医药治疗。中医治疗冠心病历史悠久，疗效显著，极具研究价值。现总结姜建国教授冠心病治疗经验。

冠心病归属于“胸痹”“心痛”范畴，古代文献对本病的记载主要集中在心系病，仔细研读古代文献发现，本病描述涵盖广泛，涉及诸多脏腑，尤其与肺系疾病、胃系疾病关系密切[3]。《素问·灵兰秘典论》记载：“使道闭塞而不通，形乃大伤。”脉络是血液运行的通道，恢复血脉通畅是治疗本病的主要目标。滞涩血脉的病机复杂多样，气是推动血液运行的动力。《血证论》记载：“气为血之帅，血随之而运行……气结则血凝”。《明医杂著》记载：“凡心脏得病……肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也。”《类症治裁》记载：“夫诸阳受气于胸中，必胸次开阔，而后清气转运，布息展舒。”《黄帝内经》记载：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”指出气虚、气滞均诱发本病。气虚责之于脾，气滞责之于肝、肺、胃肠。《金匮要略心典》记载：“以阳痹之处，必有痰浊阻其间”。《素问·脉要精微论》云：“涩则心痛”。痰浊、瘀血亦是本病的重要病因。《杂病源流犀烛》记载：“夫心主诸阳，又主阴血……阴虚而邪胜者亦痛。”《医门法律》记载：“以太过之阴乘不及之阳，即胸痹心痛。然胸痹总因阳虚，故阴得乘之。”说明阴虚阳虚可导致胸痹。通过研读古今文献，结合长期临床实践。姜建国认为气虚血瘀痰阻为冠心病主要病机，主张补气活血化痰贯穿疾病始终，用药不离于心，不局限于心，重视肝、肺、脾、胃、肠等脏腑及气血阴阳等物质与胸痹的关系。

1.1 重视“气”“血”“痰”，创制新方 姜建国认为治疗冠心病需灵活处置“虚、实”“主、次”的关系。虚实务要“斟酌”，冠心病虚实错杂，攻实易伤正，补虚则助邪。主次必须“详审”，主次表现混杂一体，抓住根本方能药到病除。临床治疗时推崇张仲景理气化痰、温经通阳，周次清先生益气活血[4]的治疗思想认为，心气是血脉运行的动力，津血同源，心气虚、气滞均导致津血疏布失调，而生痰瘀之变，痰瘀留于脉道又阻遏阳气，如此形成恶性循环。因此，姜建国提出补气活血、理气化痰为主，温经通阳为辅的治疗理念，以此为指导创制新方：生黄芪30 g，葛根30 g，丹参30 g，瓜蒌30 g，薤白12 g，檀香10 g，枳实10 g，桂枝10 g。本方为枳实薤白桂枝汤合益心健脑汤合加减化裁而来。本方以黄芪为主，张锡纯提出：“黄芪能补气，兼能升气，善温胸中大气下陷。”姜建国临床应用发现本药善补胸中大气，具有一定的活血作用，若病人气虚明显常仿周次清先生经验，黄芪重用至60 g[5]，野葛根、丹参为治疗冠心病常用药，然药性寒凉，与宣通胸阳不相宜，与辛温之桂枝相伍，可加大活血之力，无寒凉之弊。瓜蒌、薤白通阳豁痰，二药相伍薤白可增强瓜蒌豁痰之力，瓜蒌可制约薤白之燥。枳实、檀香理气通络，檀香一药，姜建国尤喜用之，认为其善调胸中大气。《罗氏会约医镜·本草中》亦云：檀香“调上焦滞气在胸膈咽嗌之间，大有奇功。”

1.2 辨证施治，多法合用 辨证施治是中医的精髓，冠心病临床表现复杂多变，基础方为“常法”，仅适用于病机相对单纯时，若保证疗效，关键在于根据病情灵活化裁。“病虽有万变之态，惟立法即能御之[6]”，姜建国施药时善于应用“变法”。灵活采用疏肝、通络、化痰、宣肺、泻肺、消痞、养阴、温阳、固表、安神、清热、通腑、化浊、搜剔解痉等法。神疲乏力明显者，属气虚，重用补气法，重用生黄芪，加人参、党参、黄精等药；
舌见瘀斑、刺痛明显者，属血瘀，重用活血法，加三七粉、醋延胡索、当归、降香、三棱、莪术等药；
舌苔厚腻、脉滑者，属痰阻，重用化痰法，加法半夏、胆南星、白附子、白芥子等药；
胁痛、脉弦、情绪不稳定者，属肝气滞，合用疏肝法，加柴胡、郁金、醋香附等药；
痛引肩背者，属脉络不通，合用通络法，加炙川草乌、威灵仙、桑枝、鸡血藤等药；
胸闷憋气者，属肺失宣发，合用宣肺法，加桔梗、炙麻黄、前胡等药；
咳喘频频、痰多者，属肺气上逆，合用泻肺法，加苏子、莱菔子、桑白皮等药；
心下痞闷者，属脾胃气滞，合用消痞法，加厚朴、炒枳壳、木香等药；
舌红少苔、潮热盗汗者，属阴虚，合用养阴法，加桑葚子、女贞子、制首乌、生地等药；
畏寒肢冷者，属阳虚，合用温阳法，加炮附子、肉桂、仙灵脾等药；
体虚自汗、易感冒者，属表虚，合用固表法，加浮小麦、防风、白术等药；
心悸、眠差者，属心胆气虚，合用安神法，加生龙骨、生牡蛎、酸枣仁、五味子、麦冬、菖蒲、远志等药；
血脂高者，属“血浊”[7]，合用化浊法，加荷叶、生山楂、泽泻等药；
口苦、急躁、怕热、心烦、小便黄赤者，属“热毒”[8]，合用清热法，加黄芩、黄连、丹皮、炒栀子等药；
大便秘结者，属大肠气滞，合用通腑法，加用大黄、火麻仁、肉苁蓉等药；
疼痛顽固、反复发作者，属顽痰死血痹阻血脉，合用搜剔解痉法，加用全蝎、蜈蚣、乌蛇、水蛭等药。以上诸法，灵活选用，疗效颇著。

病人，女，62岁，2019年7月29日初诊。主诉：胸闷反复发作2年余，加重2周。病人2年前无明显原因出现胸闷，以左侧为主，每次发作持续1～5 min，发作时伴有心悸、气短，休息后可缓解。1周前动态心电图示：偶发室性期前收缩、房性期前收缩，Ⅰ度房室传导阻滞，陈旧性下壁心肌梗死，T波改变。5年前因盆腔脓肿行子宫全切。现症见：阵发性胸闷心悸，倦怠乏力，气短，稍口干，畏寒，纳可，眠一般，二便调。舌质暗红，苔薄腻稍黄，脉象弦尺弱。中医诊断：胸痹心痛病(气阴两虚，痰瘀互结证)。西医诊断：冠心病。治则：益气养阴，活血祛痰。方药：生黄芪30 g，党参30 g，五味子6 g，麦冬12 g，野葛根30 g，丹参30 g，川芎12 g，桂枝10 g，薤白12 g，炒枳实12 g，瓜蒌30 g，法半夏10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，炙甘草3 g，30剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次，饭前半小时服用。

二诊：阵发性胸闷心悸、乏力、气短、口干均有好转，纳眠可，畏寒消失，二便调，舌质暗红，苔薄白腻，脉象弦尺弱。上方加红花10 g、郁金10 g、去桂枝、薤白。继服30剂。

三诊：阵发性胸闷心悸、乏力、气短、口干明显好转，纳眠可，小便调，大便溏，每日一行，舌质暗红，苔薄白腻，脉象弦尺弱。上方加炒山药30 g、茯苓12 g，继服14剂。上方去龙骨、牡蛎，加薤白12 g、当归12 g、红参10 g、炒白芍12 g，8剂，为水丸。嘱病人汤药服完后服用丸药，每次10 g，每日3次。

按：本例病人年逾六十，气阴已衰。故见倦怠乏力，气短，口干。心之气阴不足，心脉失于滋养，故胸闷心悸。阴阳互根，阴气已衰，阳亦不充，故微见畏寒。舌质暗红，苔薄白腻乃痰瘀之象。脉弦、尺弱乃气滞阴虚之象。故而初诊以生黄芪、党参、五味子、麦冬益气养阴，野葛根、丹参、川芎、桂枝活血化瘀，瓜蒌、法半夏、炒枳实宽胸化痰，生龙骨、生牡蛎安养心神，炙甘草调和诸药。二诊畏寒减轻故去温热之桂枝、薤白，加用红花、郁金以增理气活血之力，三诊有腹泻，故加炒山药、茯苓以健脾止泻，因病人病情稳定，故加薤白、当归、红参、炒白芍加强补气活血之力以善后。因姜建国认为龙骨、牡蛎质地坚硬，不易粉碎，制成丸药有碍脾胃运化。老年人冠心病多属慢性病久病，已成沉疴，临床治疗时即使辨证施治准确，短期亦难以起效，必须长期坚持服药方可见效，故姜建国一诊、二诊处方均为30剂。三诊之时先嘱病人服用汤药14剂，待14 d后丸药已制好，再服用丸药继续巩固治疗。

姜建国治疗冠心病体现了其治疗特色：“辨证精准，论治活法”，病人症状虽复杂多变，善于抓住主要矛盾，处方用药多法并用，主次分明，选药灵活；
“衷中参西，与时俱进”，临床诊病不局限于传统中医的“望闻问切”四诊，善于结合心电图、血生化等西医诊治手段，认为这是“四诊”的延伸。理化指标的动态变化既可指导临床用药，也可反映治疗效果；
“主次有别，分而治之”，对病情严重病机复杂者，治疗周期较长。不可求“毕其功于一役”，此类病人姜建国常采用分段疗法，初期着重治疗胸痛，胸痛症状明显缓解以后，再加用治疗兼症之药，诸症尤其注重调整病人睡眠、体力等，以期改善病人生活质量；
“汤药之后，施以丸药”，症状基本消失后，常制成丸药善后；
“情志疏导，健康宣教”对因情志刺激而发病病机单一者，姜建国多教导病人少生气，保持心情舒畅，嘱咐病人避免情绪激动和过度劳累，以防止病情复发。