葡萄糖管理指标对老年2,型糖尿病糖化血红蛋白变异性的影响

方福生，王 宁，刘星宇，闫双通，李春霖，田 慧

糖化血红蛋白是反映血糖控制水平最常用的指标， 但是在评估短期血糖控制时有一定的局限性。

随着动态血糖监测（CGM）技术的广泛应用，葡萄糖管理指标（GMI）已经成为CGM 报告的核心指标之一［1］。

GMI 比较接近实验室检测的HbA1c 水平，用于评估短期血糖控制状况，可以与HbA1c 共同指导糖尿病患者的血糖管理。

HbA1c 变异性是评估长期血糖波动的指标，与糖尿病心血管并发症独立相关，是糖尿病肾病独立的危险因素［2-3］。

然而，对于GMI 是否影响长期随访期间HbA1c 变异性，目前仍不清楚。

本研究通过对老年2 型糖尿病患者进行长期随访观察，探讨GMI 对糖化血红蛋白变异性的影响。

1.1对象 纳入2007 年1 月~ 2011 年1 月解放军总医院第二医学中心行动态血糖监测的老年（年龄≥60 岁）男性2 型糖尿病患者200 例，所有患者符合1999 年世界卫生组织（WHO）2 型糖尿病诊断标准。

受试者无糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、严重肝肾功能不全等病史。

本研究得到解放军总医院伦理委员会批准（批文号：S2015-038-01），研究方案符合《赫尔辛基宣言》。

1.2方法

1.2.1基线病史资料及实验室检验 基线时回顾性收集所有受试者基本资料、实验室检验。

基本资料包括病史、年龄、糖尿病病程、身高、体重、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等，计算体重指数（BMI）；
实验室检验包括糖化血红蛋白 （HbA1c）、 空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2hPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）等。

应用全自动生化仪采用葡萄糖氧化酶法测定血糖、采用酶法测定血脂。

1.2.2计算葡萄糖管理指标 基线时所有受试者在住院期间行动态血糖监测，采用美国美敦力动态血糖检测仪（MMT-7102）通过检测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平，共佩戴72 h，期间每日测定4 次（早餐前、午餐前、晚餐前及睡前血糖）指血血糖并输入校正。计算葡萄糖管理指标（GMI），GMI（%）=3.31+0.023 923×平均血糖（mg/dl）［4］。

根据葡萄糖管理指标 （GMI） 水平分为GMI ＜6.5%组（117 例）和GMI≥6.5%组（83 例）。

1.2.3评估随访期间HbA1c 变异性 对所有受试者进行长期随访观察，未进行任何干预，随访期间受试者在医疗机构接受常规医疗服务，收集诊疗过程中检测的糖化血红蛋白，所有数据经电子病历系统证实，随访至2021 年11 月。

计算每位受试者随访期间HbA1c 的（±s）和变异系数，以随访期间HbA1c 变异系数判定HbA1c 变异性。采用高效液相色谱分析法（Variant Ⅱ检测仪，美国Bio-Rad 公司）测定糖化血红蛋白，批内差异0.49 ~ 0.94%，批间差异1.63% ~ 2.29%。

1.3统计学处理 应用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。

计量资料用（±s）表示，计数资料用例数（%）表示，两组间计量资料比较用t检验，率的比较用χ2检验。

GMI 与HbA1c 均值、标准差、变异系数的连续变量相关性分析应用Pearson 相关分析，GMI对随访期间HbA1c 变异系数的影响分析应用多因素直线回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1基线资料 共纳入200 例行动态血糖监测的老年男性2 型糖尿病患者。

所有受试者平均随访观察（12.5 ± 1.1）年，随访期间90 例（45.0%）死亡、7例（3.5%）失访。GMI ＜6.5%组的年龄、糖尿病病程、HbA1c、FPG、2 hPG、应用胰岛素治疗的比例均显著低于GMI≥6.5%组， 体质量指数（BMI） 水平高于GMI≥6.5%组，差异有统计学意义（P＜0.01），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 糖尿病患者基线资料［例（%），± s］

表1 糖尿病患者基线资料［例（%），± s］

?

2.2不同基线GMI 水平长期随访期间HbA1c 变异性的差异 两组长期随访期间平均每年HbA1c 检测次数差异无统计学意义 （P＞0.05），GMI ＜6.5%组长期随访期间HbA1c 均值、HbA1c 标准差、HbA1c 变异系数均显著低于GMI≥6.5%组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同基线GMI 水平随访期间HbA1c 指标的差异（± s）

表2 不同基线GMI 水平随访期间HbA1c 指标的差异（± s）

?

2.3GMI 与长期随访期间HbA1c 变异系数的单因素相关分析 单因素Pearson 相关分析显示，GMI与HbA1c 均值（r=0.406，P＜0.001）、HbA1c 标准差（r=0.288，P＜0.001）、HbA1c 变异系数（r=0.263，P＜0.001）密切相关。

2.4GMI 与长期随访期间HbA1c 变异系数的多因素直线回归分析 以HbA1c 变异系数为因变量，以GMI、性别、年龄、BMI、糖尿病病程、FPG、SBP、DBP、TC、TG、LDL-c、HDL-c、二甲双胍治疗、磺脲类药物治疗、胰岛素治疗为自变量，应用多因素直线回归分析GMI 与HbA1c 变异系数的相关性，结果显示，在调整相关混淆因素后，GMI 是长期随访期间HbA1c 变异系数的独立影响因素 （β 1.72，95%CI0.47 ~ 2.97，P=0.007，R2=0.180）。

葡萄糖管理指标（GMI）是应用动态血糖监测数据估算HbA1c 水平的指标， 目前是CGM 报告的十项核心指标之一。

当患者生活方式改变或治疗方案调整时， 需要了解更短时间血糖控制状况，GMI 比实验室检测的HbA1c 具有更大的优势。

Toschi 等［5］研究发现GMI 与HbA1c 之间仍然存在差异， 并且差异越明显、低血糖风险越大。

当GMI 低于实验室测量的HbA1c 时，如果依据HbA1c 进行强化治疗，则低血糖风险明显增加［6］；
当GMI 高于实验室测量的HbA1c 时，应当实施更为严格的血糖管理以达到目标HbA1c。

在妊娠早期，目标范围内时间（TIR）与GMI 相关性很强，与HbA1c 相关性较低，GMI 可能比HbA1c 更好地指导妊娠早期的血糖控制［7］。

此外，实验室检测HbA1c 受到贫血、慢性肾衰、年龄、药物、种族等因素的影响，而GMI 则能避免这些因素，也不需采集血样标本，反映短期更为真实的血糖控制水平［8］。

目前对长期血糖波动的研究逐渐深入，HbA1c变异系数是评估长期血糖波动的常用指标。

已有研究发现HbA1c 变异性独立于平均HbA1c 水平与微血 管 并 发 症、 大 血 管 并 发 症、 死 亡 风 险 相 关［9］。HbA1c 变异性亦与所有部位癌症、乳腺癌、肝癌以及癌症所致死亡风险升高有关［10］。

另有研究发现HbA1c 变异性是2 型糖尿病新发髋部骨折的独立危险因素［11］。

然而，长期随访期间HbA1c 变异性的相关影响因素仍不完全清楚。

Akselrod 等［12］研究发现年龄、应用胰岛素治疗、缺血性心脏病与HbA1c变异性有关，HbA1c 变异性可作为2 型糖尿病的血糖控制指标。

Vural Keskinler 等［13］发现随访期间HbA1c 水平越高，HbA1c 变异性越明显。

本研究发现，GMI 是老年2 型糖尿病HbA1c 变异性的独立危险因素，GMI 水平越高，血糖控制越差，HbA1c 变异性越明显。

本研究的不足之处在于样本量较少，需要大样本数据进行证实。

综上所述，本研究通过对行动态血糖监测的老年2 型糖尿病患者进行长期随访观察，分析GMI 对长期随访期间HbA1c 变异性的影响，为老年2 型糖尿病长期血糖波动管理提供依据。

对于老年2 型糖尿病患者，需要重视短期GMI 管理，有助于减轻长期血糖波动。