老年髋部骨折延续护理的研究现状

王 敬

老年髋部骨折是最常见的下肢骨折，约占全身骨折的3.58%，老年阶段因骨质疏松而多发，目前首选手术治疗，但高龄患者术后康复时间较长，大多需要居家继续休养，且数周后仍易出现骨折不愈合(约15%)和股骨头缺血性坏死(20%～30%)等问题[1]。因此，应引起医护人员的广泛关注。当前我国多应用延续性护理模式，先经过一段时间的住院治疗，出院后仍为患者提供指导和照护。可以通过QQ群、微信群、微信公众和电话随访等方式进行，主要目的在于为患者及其家属提供专业性的康复指导，提高患者对病情的重视度，同时可以纠正患者在出院后的一些不良行为，积极发挥家庭协同护理的作用，提高患者在居家期间康复训练的依从性。本研究对老年髋部骨折术后出院患者延续性护理的现状进行综述,为老年患者髋部骨折术后延续性照护质量的提高提供参考。

老年髋部骨折在生活中较为常见，由于老年患者身体素质较差，活动受到限制，受到外界的影响更大，出现骨折的风险较高。一旦发生老年髋部骨折，对其产生的影响较明显，在临床分析中，导致老年髋部骨折的原因较多，且受多方面因素的影响。(1)肌力下降：老年患者机体中的肌肉含量不断下降，每年下降约1%左右。如在日常生活中缺乏必要的锻炼，在70岁时肌肉含量约为30岁的60%左右，肌肉质量也会随之下降，肌肉的整体状态变差，肌力在下降后，易出现摔倒，增加髋部骨折的发生[2]。(2)平衡力下降：老年患者因机体自然老化后，对身体平衡产生影响，平衡能力下降，增加摔倒的风险。(3)反应能力较低：老年患者反应能力及反应速度下降，出现身体失衡的可能性升高，在出现异常情况时，无法及时对身体进行调整，增加骨折的风险。(4)骨质疏松：随着年龄的增长，骨质含量下降较快，骨质疏松也无法避免，尤其是对女性来说，骨胶质的含量减少更为明显，导致骨骼失去弹性，出现轻微外力骨折的情况增加。在发生髋部骨折后，注意观察患者是否存在出血情况及骨折位置，减轻对其牵拉产生的疼痛感，降低对血管和神经的负面伤害。并在最短时间内，及时开展诊治，在转运途中，需做好保暖，给予心理安慰。入院后需了解外伤史及是否出现跌倒等情况，观察是否存在活动受限。老年患者在骨折2～3天，疼痛感加重，局部肿胀更加明显，不能对其触碰，活动也受到影响，主要表现为足部外翻或者肢体缩短，应重视进一步检查的开展[3]。

延续性护理起源于20世纪80年代，最初由美国学者提出，目前还没有统一的概念，但基本都强调不同机构、不同人员之间通过协调、合作从而给予患者整体的、一致的和最优的照护服务[4]，是护理工作向院外延伸，弥补了院外护理的缺乏，从而促进患者恢复。延续性护理是临床新兴护理模式，是对住院过程中临床护理的一种横断面延伸，通过实施可控、有目标的护理干预，进行电话随访方式，制定具有个性化特征的病情随访追踪卡、功能锻炼计划卡，促使患者自我护理能力提高，同时增强其自我管理意识，提高生存质量，延长生存期。Traven等[5]于2003年提出延续性护理主要是关系、信息和管理的延续。我国从2012年开始呈现以较快速度逐年上升，常采用4C延续性护理模式,较多应用在高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病中，在提高其治疗依从性和自我护理能力等取得了显著成果，对于高龄骨科术后康复的研究相对较少[6]。

(1)年龄：老年群体普遍记忆力下降，领悟能力较差，对于自身疾病知识的认知、接受能力不足；
同时,患者机体系统功能退化，亦对术后康复造成不利影响。研究表明，年龄较大者机体的免疫能力相对较低，因而术后并发症相对较多，且身体各功能退化相对严重，影响术后恢复功能[7]。(2)手术方式：当前针对该疾病多采用手术治疗，随着医疗技术的不断发展，体内固定物也得到创新与完善，采取内固定术以及人工髋关节置换术已成为目前老年髋部骨折的主要术式[8]。在应用人工髋关节置换术中，患者康复进程加快，有效缩短术后卧床时间，患者可进行早期负重训练，且近期疗效也优于内固定术。因此，在临床中大部分患者会选择人工髋关节置换术，可加快患者预后康复。(3)基础疾病：据报道[9]，针对60岁以上髋部骨折患者基础病数量、疾病类型等进行分析，观察其并发症与患者功能康复健康状况、生存率的关系。研究表明，80%以上的老年患者均存在基础性疾病，其中心血管疾病为发病率最高的疾病[10]。部分患者因术后并发症而失去行动能力，生存率显著降低，而肺炎是高龄患者死亡的首要原因。(4)不良情绪：临床中存在明显抑郁症状的老年患者肢体运动功能、生活自理能力评分显著较低。由于疼痛、丧失治愈信心等原因，患者产生不安、焦躁、抑郁等负性情绪，使患者意志消沉，长期卧床缺乏功能锻炼导致肌无力、关节僵硬等，增加并发症发生风险[11]。

4.1 护理通信技术形式

(1)微信群：研究表明[12]，护理人员通过在微信群中发送疾病相关的知识，提高了患者的依从性和对疾病的认知。因此，应鼓励患者及其家属加入群聊，在增强护患、患者间交流的同时促进患者的康复。微信平台部分缓解了医护人员对患者教育的缺乏。通过微信平台，护士可利用碎片化的时间与患者进行沟通交流，且使用专业制作的操作视频及健康宣教的模板，定期进行推送，实现“一对多”宣教，提高了护士服务患者的效率，也缓解了护士人力不足的状况，提高患者健康知识水平及行为依从性。(2)微信公众平台：研究者通过使用微信公众平台中的图文、视频和语音功能，明显提高了患者院外的生活质量。医护人员应先组建延续性护理小组，鼓励患者及其家属出院前关注公众号，小组成员做好微信公众号维护及发布关于康复锻炼知识、饮食指导等方面的推文。(3)电话随访和家庭访视：研究指出[13]，通过对患者进行随访，可以及时发现现存或潜在问题，并采取有效的措施，从而促进患者康复。(4)APP：目前常用的APP主要是通过个性化的提醒、疾病相关知识的推送、进行实时监测的方式，提高患者依从性以及自护能力。但由于部分老年患者文化程度偏低且学习能力减退，在使用电子产品方面可能较困难，因此老年患者是否愿意使用APP受其中的字体大小、操作难易程度等方面影响[14]。

4.2 建立信息档案

出院前，一对一与家属对患者健康状况进行全面的评估，主要包括一般资料和病情相关资料等内容，为患者建立并妥善保存健康档案，以便日后随访[15]。经出院前健康教育使患者学会合理的自我护理方式，从而防止康复期并发症的发生，促进疾病恢复。让患者及家属参与本病的健康知识学习，主要包括康复锻炼知识及安全防护指导、饮食指导、并发症预防等知识。

4.3 医院-家庭护理模式

医院-家庭护理是指在医院与家庭共同协作下，为患者提供较专业的护理，实现医患双方的有效互动，促进患者康复。在骨科患者出院后，建立医院-家庭的有效护理模式能为患者提供无缝衔接的护理环境[16]。这种模式通常由医院的主治医师和护士组成，以确保医护和患者之间搭建沟通桥梁。由于患者家属在此模式中有着重要的作用，在模式的建立方面，医院不仅对护理人员进行专业性的培训，对患者家属亦应进行基础护理知识的宣传，更好的搭建医院-家庭护理模式。此外，应积极建立患者家属交流群，促进患者与医院之间的良好沟通，在患者出院后，利用电话回访、随访及家访等形式，促进患者身体康复的效率[17]。此模式的有效使用不仅能有效整合医疗资源，也可减轻患者经济负担，增加康复信心。

据报道[ 18]，医院-家庭延续性护理干预能为出院患者提供完整、全面的康复指导与监护，提高患者功能锻炼依从率及术后生活质量。

4.4 延续康复护理

(1)康复锻炼计划制定：护理人员首先应与患者及家属进行沟通，将患者的具体情况进行分析，并强调术后康复锻炼对于疾病恢复的重要性，以有效提高患者对于康复锻炼的配合度，再根据患者的具体状况制定个性化的康复训练方案。(2)肌肉按摩：由于患者在术后需卧床休养，为有效保证患者肌肉的含量，防止肌肉萎缩或下肢静脉血栓的形成。护理人员或者患者家属可以对患者的肢体进行按摩，重点按摩髋关节、小腿后侧，每次按摩15min，每天4次。(3)康复锻炼：当患者的病情逐渐稳定时，护理人员可以指导患者进行相关运动。如被动屈髋训练，将软垫放置于患者的髋关节下，同时将腿抬高并伸直，进行屈髋运动，每10s 1次，每次训练10min。指导患者进行坐位训练，让患者撑起双手，外展患肢，在双手以及健腿的支撑下，将患肢缓慢移动至床边。同时，指导患者利用助行器进行站立，用健腿独立支撑站立，每次10min，患者不负重着地。此外，指导患者利用助行器进行行走锻炼(如厕、沐浴等)。指导患者进行扶拐行走练习，并开始负重练习。(4)延伸训练：患者在出院前，护理人员需要将锻炼的方式告知患者及家属，同时告知生活中需要注意的事项，添加患者的微信、QQ等，将每天需要训练的运动方式发送给患者。同时,需要定期随访，及时纠正患者不正确的训练方式[19]。

4.5 定期随访及家访

余孟英等[20]认为，电话访谈在骨科患者的延续护理中远远不够，其进一步提出电话访谈与家庭探访两方面结合的必要性，由于患者家属的专业性不强，即使接受了相关培训，仍需要护理人员参与骨科患者的护理过程中。因此，家访较为重要，通过有效的访谈，可促进患者进一步康复。微信群中可以随时进行交流，相互分享康复锻炼视频和心得，同时解答患者及家属的疑问，及时在公众号发布推文。随访时间一般为患者出院居家后2～3个月内,每周随访,每月1～2次家访；
出院后4～6个月,每半个月随访,每1～2个月家访[21]。随访内容包括：(1)老人患肢训练及恢复情况；
(2)心理指导：由于下肢骨折患者行动受限，加上老年患者机体功能较差并合并多种慢性病，术后恢复较慢，可能会出现沮丧甚至放弃的想法，及时评估患者情绪，多鼓励和安慰患者，使其充满信心，并鼓励家属多理解、关心、陪伴患者[22]；
(3)提供复诊指导：告知其复诊时间、内容及注意事项等，如出现不适，应及时就诊。

出院后老年患者因受心理和支持系统等多种原因影响，康复锻炼依从性较差，实施延续性护理可以提高患者康复锻炼依从性，使其在躯体功能和心理社会等方面得到改善，从而缩短了骨折愈合时间，提高了患者生活质量。同时，可有效减少呼吸系统感染、关节僵硬和DVT等并发症的发生，提升患者满意度。在骨科患者出院护理指导工作实施中，延续护理工作实施的地位和意义较显著[23]。

延续性护理对老年髋部骨折患者出院后康复及生活质量改善等方面产生积极影响。因老年髋部骨折术后易发生并发症，不仅影响患者的疾病转归，还影响患者心理健康和社会适应能力。目前,多数患者在术后2周出院,因此延续性护理成为促进出院患者康复的重要方式[24]，应重视其在老年髋部骨折术后提升患者自身管理能力和促进康复方面的应用。