可溶性sCD14-ST及CD14+单核细胞在老年ICU脓毒症患者早期诊断和评估中的价值

凌杰兵 马斌

(上海市第六人民医院金山分院重症医学科，上海 金山 201599)

脓毒症是常见的致病和重症监护室(ICU)患者死亡原因之一〔1,2〕，但目前诊断脓毒症依然困难〔3,4〕。2016年，脓毒症3.0(sepsis-3) 会议将脓毒症定义为由宿主对感染的非特异性反应引起的危及生命的器官功能障碍，脓毒症休克定义为脓毒症的一个子集，其中潜在的循环和细胞代谢异常严重到足以显著增加死亡率〔5〕。脓毒症和非感染性炎症早期症状极其相似，但治疗预后大不相同，目前明确诊断二者相当困难〔6〕。现今常使用序贯器官衰竭(SOFA)评分评估脓毒症的严重程度和预后。有临床数据显示，前48 h SOFA评分有所上升的患者在ICU的死亡率至少为50%〔7〕。

当前生物标志物被用于脓毒症诊断过程和指导治疗。目前只有两个标志物被广泛使用:C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)〔8〕。但仍有一定局限性。生物标志物早期诊断脓毒症可允许早期干预，可以降低死亡风险。因此，寻找具有诊断和预后作用的新的、有用的生物标志物对改善脓毒症的治疗具有重要意义。CD14是一种表达于各种细胞膜表面的糖蛋白，包括单核细胞、巨噬细胞等。CD14有两种形式:膜结合CD14(mCD14)和可溶性CD14(sCD14)。mCD14可作为内毒素特异性高亲和力受体，可激活toll样受体(TLR)4特异性促炎信号通路，诱导白细胞介素、肿瘤坏死因子(TNF)-α等促炎细胞因子的产生〔9,10〕，进而启动宿主对病原体的炎症反应。sCD14由mCD14脱落或细胞分泌产生，可被蛋白酶裂解为sCD14亚型(sCD14-ST)，也命名为presepsin，并可在血清中检测到〔11,12〕。sCD14-ST的生物学功能还未得到明确阐述。目前有研究报道sCD14-ST在ICU患者中的诊断和预后价值，然而sCD14-ST对诊断脓毒症的意义仍有争议〔13，14〕。本研究拟分析sCD14-ST在ICU脓毒症患者早期诊断和评估中的价值。

1.1选取 选取2016年4月至2021年6月上海市第六人民医院金山分院ICU 93例老年脓毒症患者。选取58例同期住院的老年非感染性炎症患者如心肌炎、肾小球肾炎等。健康对照组为第六人民医院金山分院体检中心健康体检人员。脓毒症根据sepsis3.0定义确诊〔5〕，均有明确的感染灶或血培养为阳性，且SOFA评分为2分或更高。SOFA评分方法参见sepsis3.0国际共识〔5〕，见表1。其中37例由于不能归因其他的低血压而被诊断为脓毒症休克。排除标准：严重肝肾功能不全，自身免疫性疾病，恶性肿瘤和Ⅱ型糖尿病患者。本研究获得医院医学伦理学委员会批准，所有患者志愿参加本次研究，患者或家属均签署知情同意书。所有患者入院后立即留取血培养或其他体液或引流液培养。

表1 SOFA评分〔5〕

1.2研究方法 ①血清乳酸、白细胞计数、CRP 、PCT 和sCD14-ST检测：使用二氨基联苯胺(EDTA)抗凝收集患者入院后72 h及健康体检者静脉血10 ml，离心后获取血清保存于-80℃冰箱待用。血清sCD14-ST使用美国Thermo Fisher公司的酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒测定。测定方法：标准稀释，抗体孵育结合，生物素(biotin)孵育结合，链霉亲和素耦联辣根过氧化物酶(HRP)孵育结合，加入TMB可溶性底物溶液，加入终止液。其余指标由笔者医院检验科完成。

②CD14+单核细胞及CD14+TRL-4+单核细胞检测：使用EDTA抗凝收集患者入院后72 h及健康体检者静脉血10 ml，使用美国Sigma公司的Histopaque-1077单核细胞分离液梯度密度离心获得单核细胞。使用BD公司Alexa Fluor®488 Mouse Anti-Human CD14单克隆抗体及FITC®Mouse Anti-Human IL-4单克隆抗体孵育染色荧光检测。流式细胞仪(美国calibur公司)检测，并用flowjo软件分析数据，得到平均荧光强度(MFI)。

1.3统计分析 使用SPSS21.0版Mann-WhitneyU检验、Kruskal-WallisH检验。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价诊断效能。采用Pearson检验判断相关性。

2.14组一般情况比较 93例脓毒症患者，其中感染灶位于呼吸系统41例，消化系统30例，泌尿系统9例，其他部位13例。血培养阳性35例，包括肺炎克雷伯菌13例，大肠杆菌9例，粪肠球菌8例和金黄色葡萄球菌5例。与健康对照组比较，脓毒症组、脓毒症休克组、非感染炎症组白细胞、血清乳酸、CRP水平均显著升高，但3组间无显著差异(P>0.05)；
3组SOFA评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 4组临床资料比较

2.2脓毒症感染相关临床指标差异性分析 相比于健康对照组，3组PCT、sCD14-ST、CD14+单核细胞、CD14+TRL-4+单核细胞均显著升高，3组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 4组感染指标比较

2.3脓毒症的早期诊断和疾病严重程度早期评估 通过ROC曲线分析诊断效能，发现白细胞计数在诊断时，不仅灵敏度和特异度差，且曲线下面积(AUC)仅分别为0.55、0.59和0.62，说明白细胞在脓毒症的早期诊断中价值低。而CRP是另一种常用诊断感染工具，ROC曲线分析表明其优于白细胞表现，但总体诊断价值不高。PCT的灵敏度、特异度及AUC表现较好，均优于其他两项。sCD14-ST灵敏度良好，但特异度有所欠缺。因此AUC总体与PCT相比，虽诊断效力更高，但明显差异性(P>0.05)。进一步联合PCT+sCD14-ST分析表明，相对单一指标，其在灵敏度、特异度及AUC上均显著优于其他标志物(P<0.05)，见表4。

表4 各标志物诊断非感染性炎症、脓毒症和脓毒症休克的ROC曲线分析

2.4脓毒症SOFA评分相关性评估 白细胞及CRP与SOFA评分无相关性(r=0.15、0.20，P=0.232,0.125)。PCT中等相关但相关性仍显著(r=0.59，P=0.014)。sCD14-ST呈强正相关(r=0.83，P=0.004)。CD14+TRL-4+单核细胞相对荧光强度呈强负相关(r=0.15、0.20，P=0.321、0.125)。

尽管PCT和CRP是目前临床常用也是最有效的生物标志物，但在诊断效力上中依然存在大量不足，其在大量非感染性炎症疾病如心肌梗死〔13〕、胰腺炎〔14〕中也会升高。本研究发现CRP对脓毒症、脓毒症休克和非感染性炎症诊断效力很低。虽然本研究中PCT诊断效力较高，但其在脓毒症及脓毒症休克中无明显差异，无法有效早期评估疾病的严重程度。过往也有研究分析脓毒症时sCD14-ST诊断评估效能〔15,16〕，但过往大多数评估脓毒症生物标志物诊断效能使用的是旧脓毒症定义，多数使用的对照组是已被废止的SIRS或仅为健康对照。且多数过往研究都是旧框架下的疾病严重程度分组，如普通脓毒症、严重脓毒症。本研究是按照新的sepsis3.0定义去选择患者及分组。

本研究结果显示，相对于其他常规实验室指标如CRP或PCT，sCD14-ST在脓毒症早期诊断，疾病严重程度的早期评估及通过SOFA评分对预后的评估都显示出了优异及可靠性。特别是PCT联合sCD14-ST明显提高了诊断的灵敏度、特异度及诊断效力。提示在对脓毒症进行诊断和评估时，不应该只关注单一标志物，需全面分析联合评估临床指标，以提高早期诊断和评估的可靠性。

SOFA评分是临床专用于鉴定脓毒症患者的评分系统，评分越高，器官衰竭的数量或程度越高，病死率越高，预后越差〔17〕，本研究结果发现sCD14-ST与疾病严重程度相关吻合，sCD14-ST水平越高导致预后越差。同时表明SOFA评分越高，疾病越严重时CD14+单核细胞和CD14+TRL-4+单核细胞数量发生了下降。这可能是单核细胞在疾病严重时发生了耗竭，这也可能导致更高的死亡率，也提示其作为脓毒症的死亡风险独立预测因子的潜力性。也暗示脓毒症疾病状况严重时可诱导单核细胞活性降低，降低病原体诱导的细胞因子释放，从而引起免疫抑制，这可能进一步加重了疾病本身，导致更高的死亡率。脓毒症患者TRL-4+或CD14+单核细胞量的降低对脓毒症产生负面影响。但仍需更多的临床试验和样本量进行进一步研究。目前有很多针对TLR途径的治疗方案研究正在进行。脓毒症患者中究竟TLR阻断剂还是TLR激动剂获益仍在研究和争论中〔18,19〕。本研究初步提示给予脓毒症患者过多的TLR阻断剂可能是有害的。这也需要更多关于TLR和CD14调控的信号通路研究和试验来预测临床效果。

综上，PCT联合sCD14-ST明显提高了脓毒症诊断效力。而CD14+单核细胞和CD14+TRL-4+单核细胞数量与SOFA评分也可以作为脓毒症死亡风险的独立预测因子。