虚拟现实康复对脑卒中患者情绪及生活质量影响的Meta分析

胡艳，陈子雯

据统计，中国现有约1 300万例卒中患者，每年新增约240万例，由于脑神经和脑细胞的损伤，70%～80%卒中患者会遗留功能障碍，需行康复治疗[1]。卒中患者在康复期常存在抑郁和焦虑等情绪问题，而这些情绪会降低患者的生活质量，干扰其康复进程，并可能是影响患者成功康复的关键因素[2]。“十三五”健康规划提出，需重点开发虚拟现实（VR）康复系统，加快VR智能医疗技术的发展。目前，大多研究关注于VR对改善身体方面的效果，较少关注VR对改善情绪及生活质量的效果[3]。本研究将VR康复用于卒中患者情绪及生活质量的相关研究进行Meta分析，以期为日后VR康复改善卒中患者情绪及生活质量的临床应用提供借鉴。现报道如下。

1.1 文献纳入与排除标准 根据PICOS原则，P：脑卒中患者，并经过CT或磁共振证实；
I：干预措施包含VR康复；
C：常规康复；
O：各心理量表/生活质量量表的评分，包括健康调查简表（SF-36）、医院焦虑抑郁情绪测定量表（HAD）、Beck抑郁量表（BDI）、脑卒中影响量表（SIS）、汉密顿抑郁量表（HAMD）；
S：随机对照实验。排除标准：（1）只有摘要但无法获取全文；
（2）文献信息不足，数据不完整，无法纳入分析；
（3）重复发表；
（4）未通过质量审核。

1.2 检索策略 检索Cochrane library、PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、万方、Sinomed数据库关于VR康复对脑卒中患者心理功能及生活质量的随机对照研究，检索时限为建库至2022年1月1日。中文检索词：“脑卒中/脑梗死/脑出血/脑梗塞/脑中风/卒中/中风”“虚拟现实”“随机对照”。英文检索词：“stroke*/Ischemic stroke*/Embolism Stroke*/Wake up Stroke*/Cerebrovascular stroke*/Cerebral infarction*”“virtual reality/VR/computer game*/virtual environment*/video game*”“Randomized Controlled Trial/Randomized/placebo”。

1.3 文献筛选和资料提取 将文献导入至NoteExpress软件中，由两名经过循证培训的研究人员独立筛选，根据文献的纳入和排除标准提取数据，并对提取的数据进行交叉检查。当筛选结果不同时，咨询第三位研究人员。文献提取的内容包括：第一作者、发表年份、国家、研究样本量、干预时间及内容、对照内容及结局指标等。

1.4 文献质量评价 由两名研究者根据Cochrane系统评价手册[4]的随机对照实验评价标准，对纳入的文献进行质量评价，并进行交叉核对。如果存在差异，则咨询第三位研究人员进行判断。如果所有项目标准都完全满足，则表明偏倚的可能性最低，质量等级为A级；
若部分符合，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B级；
若完全不符合，发生偏倚可能性高，质量等级为C级，将不纳入研究。

1.5 统计学方法 本研究统计分析采用Revman5.3软件，由于研究数据为连续性变量，因此用均数差（）和95%置信区间（）表示；
如果相同的结局指标采用了不同的评估量表，则用标准均数差（）表示。若研究间具有同质性（≥0.1，2≤50%），则采用固定效应模型进行合并分析；
若研究间存在异质性（＜0.1，2＞50%），则采用随机效应模型，并通过敏感性分析或亚组分析找到异质性的来源。

2.1 文献检索结果 初检共获得1 396篇中英文献，其中2篇文献通过其他资源补充获得，经逐层筛选后，最终纳入15篇文献[5-19]。其中英文13篇[5-11，14-19]，中文2篇[12-13]，样本量共686例，其中实验组（使用VR康复）311例，对照组（进行常规康复）375例。

2.2 文献的特征及质量评价14篇文献[5，7-19]的质量等级为B级，1篇文献[6]质量等级为A级，文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 对抑郁的影响3篇文献[6，11-12]使用HAD-D量表，2篇文献[7-8]使用BDI量表，4篇文献[8-10，16]使用HAMD量表，分别评价了VR干预对脑卒中患者抑郁的影响。考虑到存在异质性（=0.001，2=70%），故应用随机效应模型进行分析。结果显示，VR能降低脑卒中患者抑郁得分，差异有统计学意义（=－0.45，95%－0.84～－0.06=0.02），见图1。由于异质性较高，故采用亚组分析，干预周期≥8周（=－1.34，95%－1.78～－0.91，＜0.001）、干预总时长≥20 h（=－0.60，95%－1.12～－0.08，=0.02），对减轻抑郁效果更佳，见表2。

表2 VR康复和常规康复对脑卒中患者抑郁影响的亚组分析

图1 VR康复和常规康复对脑卒中患者抑郁的影响

2.3.2 对焦虑的影响3篇文献[6，11-12]采用HAD-A量表评价VR对脑卒中患者焦虑的影响，各研究间无异质性（=0.980，2=0%），可采用固定效应模型分析。结果表明，VR能降低卒中患者焦虑得分，差异有统计学意义（=－1.09，95%2.02～－0.17=0.02），见图2。

图2 VR康复和常规康复对脑卒中患者焦虑的影响

2.3.3 对生活质量的影响5篇文献[10，13，15，18-19]采用SF-36量表，4篇文献[5，11，14，17]采用SIS量表，分别评价了VR对卒中患者生活质量的影响。各研究间存在异质性（＜0.001，2=87%），采用随机效应模型分析。结果表明，VR能提高脑卒中患者生活质量，差异有统计学意义（=0.66，95%0.02～1.31，=0.04）。采用敏感性分析，应用逐一剔除研究来查看合并效应量是否稳定。当去除文献[13]时，异质性消失（=0.16，2=34%），采用固定效应模型分析，差异有统计学意义（=0.27，95%0.03～0.50=0.03），见图3。

图3 VR康复和常规康复对脑卒中患者生活质量的影响

本研究结果显示，VR康复可有效降低卒中患者的抑郁程度，与Gieracha等[2]研究结果一致。这可能是因为卒中患者的抑郁情绪有很大一部分是由于对现实不接受而造成的，而通过在虚拟环境中锻炼、做家务和玩游戏等，提高了自我成就感，从而减轻抑郁[20]。通过亚组分析发现，当干预周期≥8周，总干预时长≥20 h，对缓解卒中患者抑郁效果更佳。这可能是由于VR康复具有长期效果和迁移效应[21]，短期干预不易改善情绪。这提示未来关于VR研究的干预时间不能过短，需保证干预周期≥8周，总时长≥20 h。

据统计，18%～36.7%卒中患者存在焦虑，表现为坐立不安、神经紧张、食欲减弱、失眠多梦、心情烦躁等[22]。本研究结果显示，VR康复能减轻卒中患者的焦虑程度。这可能是由于VR康复具有交互性、沉浸性、趣味性等优势，可将患者注意力转移到虚拟世界中，减少对目前自身状况的关注，从而减轻焦虑。

卒中患者由于疾病、焦虑抑郁等多种原因导致生活质量下降[23]，幸福感减弱。本研究结果显示，VR康复能减轻卒中所造成的不良影响，提高患者的生活质量，与Moreno等[24]的Meta分析结果一致。这可能是因为当行VR康复时，患者有机会练习在现实环境中不能练习的活动，帮助患者获得现实生活中无法获得的成就感和愉悦感，减少患病前后心理的落差感，从而改善其生活质量。例如，虚拟社区中的购物游戏可以增加在线社交机会，帮助恢复日常生活能力，提高生活质量。此外，由于VR康复对患者抑郁和焦虑情绪的改善，患者的生活质量也能在一定程度上得到改善。

VR康复安全性高，仅少数患者在使用过程中感到头痛或头晕，不良事件发生率少且相对较轻。VR康复不仅可改善患者情绪，而且对肢体功能、认知功能、执行功能、日常生活功能等也有帮助。此外，远程VR技术允许患者在家中自行进行康复训练，可节省医护人员大量的人力及物力，可行性高。

本研究存在以下的不足：（1）纳入文献有限，总样本量仍较少，由于实验的限制，大多难以实施双盲，使研究结果存在一定的偏移；
（2）检索到的文献仅包括已发表文献，未检索到灰色文献，可能存在发表偏倚。未来将着眼于更大样本的临床研究，以进一步论证不同时间、频率和设备的VR康复对脑卒中患者心理及生活质量的影响。