皮肤镜联合共聚焦显微镜检查鼻部皮肤钙质沉着症伴异物肉芽肿1,例

周小芳，邓向芬，翟志芳，张 恋，黄 慧

（重庆陆军军医大学第一附属医院皮肤科，重庆 400038）

患者女性，67 岁，因“右侧鼻部丘疹2 年余”就诊。患者于2019 年起发现右侧鼻部出现一绿豆大小皮色丘疹，无明显自觉症状，未予以重视及诊疗。2021 年8 月23 日因鼻部皮疹处瘙痒就诊于我院耳鼻喉科，诊断 “右鼻部皮脂腺囊肿”，未处理，患者自行挤出少许白色砂粒样物质，皮疹无明显消退，隧当日就诊于我科。既往体健，否认局部外伤史，家族成员中无类似疾病病史。

体格检查：一般情况好，各系统检查无异常，全身淋巴结未触及增大。皮肤科检查：右侧鼻部可见一绿豆大小红斑，其上可见一粟粒大小红色斑丘疹，境界清楚，无压痛（图1）。

图1 患者鼻部红色斑丘疹

辅助检查：皮肤镜图像显示：暗红色背景，皮损内有多发性亮白色斑片，在亮白色斑片表面可见扭曲状血管分布，亮白色斑片周围见红黄色均质区，外周环绕类似“白色领圈”样鳞屑，粗大迂曲血管（×50）（图2）。共聚焦显微镜图像显示：皮损基底处表皮呈领口状增生，其内见中高折光的棱形和多边形团块（XZ 扫描），真皮内可见中高折光、大小不等的小团块（图3）。皮损组织病理检查示：表皮大致正常，真皮中上部可见大片钙化组织，周围大量组织细胞、淋巴细胞及多核巨细胞浸润（HE 染色）（图4）；
病理诊断为皮肤钙质沉着伴异物肉芽肿。

图2 皮肤镜图像（×50）暗红色背景，皮损内有多发性亮白色斑片，在亮白色斑片表面可见扭曲状血管分布，亮白色斑片周围见红黄色均质区，外周环绕类似“白色领圈”样鳞屑，粗大迂曲血管

图3 共聚焦显微镜图像（XZ 扫描）：皮损基底处表皮呈领口状增生，其内见中高折光的棱形和多边形团块

图4 组织病理图片（HE×100）：真皮中上部可见大片钙化组织，周围大量组织细胞、淋巴细胞及多核巨细胞浸润

诊断：皮肤钙质沉着伴异物肉芽肿。

治疗：手术切除，术后伤口愈合好，随访至今无复发。

皮肤钙质沉着症（calcinosis cutis）指不溶性钙盐沉积于皮肤和皮下组织，临床表现为坚硬的丘疹、结节或肿块，溃破后排出乳酪色油状砂粒样物质。皮损数目及大小不定，可累及皮肤任何部位，阴囊最常见，有学者报道声带［1］、胃肠道黏膜［2］等部位也可出现钙质沉着。根据病因不同，临床可分为5 个亚型：特发性、转移性、营养不良性、医源性与钙化防御［3］。皮肤钙质沉着症可伴有血清中钙和磷酸盐水平异常或组织损伤及代谢异常，其中，营养不良性、医源性钙质沉着症血清中钙和磷酸盐水平正常，但是有组织损伤；
转移性钙质沉着症血清中钙和/或磷酸盐代谢异常，导致钙在皮肤和皮下组织中沉淀；
钙化防御表现为小血管钙化，主要影响真皮或皮下脂肪的血管，可以观察到钙和磷酸盐代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进。

特发性钙质沉着症没有任何组织损伤或代谢紊乱，同时血清中钙和磷酸盐水平正常。该病的病理特征为真皮内有钙质沉着，周围可有异物巨细胞反应。本例患者为老年女性，皮疹位于鼻部，血清钙、磷水平正常，无其他疾病病史，否认外伤及医疗创伤，结合患者皮损病理特征符合特发性钙质沉着症诊断。近年来，随着皮肤镜、共聚焦显微镜在皮肤科的应用越来越广泛，该病的皮肤镜及共聚焦显微镜图像具有其特征性，皮肤镜特点：皮损内有单发或多发性亮白色斑片或结节；
共聚焦显微镜图像：真皮内可见中高折光的棱形或多边形团块，可能为钙盐沉积［4］。在共聚焦显微镜中真皮内可见中高折光的团块的疾病还有粟丘疹、汗管瘤，粟丘疹在共聚焦显微镜中表现为真皮浅层较高折光的圆形结构，其圆形结构内折光分布不均匀；
汗管瘤则表现为真皮浅层高折光的圆形结构，其圆形结构内折光分布均匀。本例患者皮损的皮肤镜、共聚焦显微镜检查均符合皮肤钙质沉着症特征，这与孟如松等所提到的皮肤镜、共聚焦显微镜改变一致。由于患者皮损受到挤压后局部出现炎症，皮肤镜还可以观察到皮损处亮白色斑片周围可见红黄色均质区，外周环绕类似“白色领圈”样鳞屑，考虑为肉芽肿的改变。该患者皮损较小，已手术切除，术后伤口愈合好，随访至今无复发。

综上所述，皮肤镜和共聚焦显微镜作为皮肤科临床一种新的辅助检查和诊断方法，其使用便利、高效、无创；
有助于提高临床医师对疾病的诊断，同时可以减少局部活检所致的创伤，缩短患者就医时间，对及早发现病变及临床治疗有一定指导意义。