甲状腺癌切除术中甲状腺背侧支血管定位喉返神经的临床效果

于华杰， 陈亮， 彭泉， 郑玉， 陈旭， 张明金

甲状腺癌是临床上常见的甲状腺疾病[1]。甲状腺切除术是治疗甲状腺癌的主要方式，其能有效控制患者的病情进展，明显改善预后[2-3]。喉返神经损伤是甲状腺手术的常见并发症之一，其发生概率在腺叶切除术中较高，特别是甲状腺癌患者的肿瘤细胞具有侵袭性，大多数需要行全甲状腺切除术治疗，手术范围较大，常易导致喉返神经受损[4-5]。临床研究证实，一旦发生喉返神经损伤，可导致患者出现声带麻痹、呼吸抑制、失音、呛食、误吸、声音嘶哑甚至窒息等多种并发症，严重时可危及患者的生命安全[6]。术中牵拉、误伤是导致喉返神经损伤的常见原因，充分暴露、快速准确定位喉返神经并予以保护，以便最大限度避免或减少损伤是手术医师重点关注的问题[7]。既往有关喉返神经的研究主要集中于甲状腺上下动脉与甲状腺上下极的位置关系[8]。事实上喉返神经与甲状腺下动脉的二、三级分支的关系最复杂，临床上最易发生喉返神经损伤的部位是喉返神经接近入喉区域，但有关喉返神经接近入喉区域定位该神经的研究却鲜见报道。本课题组根据长期临床实践将喉返神经入喉附近的甲状腺背侧支血管作为甲状腺癌切除术中喉返神经的定位标志，能明显降低术中喉返神经损伤率，报告如下。

1.1 一般资料 采用便利抽样法收集2018年10月至2022年3月中国人民解放军联勤保障部队第九○一医院收治的86例拟行甲状腺切除术治疗的甲状腺癌患者，根据不同喉返神经定位方式将患者分为研究组43例、对照组43例。纳入标准：①临床高度怀疑或经穿刺确诊为甲状腺癌且需要进行甲状腺切除术治疗；
②年龄在18岁以上；
③对本研究知情同意。排除标准：①有严重精神疾病，沟通障碍，依从性较差；
②既往有甲状腺手术史；
③既往有声音嘶哑、失音等病史；
④有严重心、肝、肾等重要器官功能不全；
⑤同时参与其他临床试验研究。两组患者性别、年龄及病变部位分布差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准(批准号：201809001)。

表1 两组患者基线资料对比

1.2 定位方法 两组患者术前均予以常规禁食、禁饮，均采用气管插管进行全身麻醉，麻醉满意后行甲状腺切除术，在胸骨上窝约2横指处做一弧形的横向切口，切开皮肤及皮下组织，充分游离皮瓣后，纵行切开颈白线；
然后将颈前肌群向颈侧方牵拉，并将甲状腺被膜打开，使甲状腺的腺体能够充分显露，探查病灶的位置及大小，确定拟切除的甲状腺腺体及周围组织范围，定位并保护喉返神经，切除病变组织。

研究组患者通过确定甲状腺背侧支血管对喉返神经的位置进行定位：逐层切开并充分暴露甲状腺腺体后，将甲状腺的腺叶沿着甲状腺叶的侧面向内侧掀起，此时能看到气管食管沟附近由疏松结缔组织组成的筋膜层，白色发亮且菲薄，然后在喉返神经向喉延伸的附近探查深入甲状腺内的背侧支血管，将血管轻柔分离暴露后，即可见紧贴血管的喉返神经，沿喉返神经走形分离暴露，并予以保护。

对照组患者通过充分暴露甲状腺背侧面寻找喉返神经：逐层切开充分暴露甲状腺腺体后，继续分离甲状腺真假被膜，在甲状腺上下极附近将甲状腺上动脉及甲状腺下动脉进行结扎离断；
然后于甲状腺腺叶外侧结缔组织及血管钝性分离后，向内侧翻起甲状腺腺叶，并且在分离甲状腺被背膜的过程中边分离边查找喉返神经，找到后沿喉返神经走形分离暴露，并予以保护。

1.3 观察指标与评价标准 ①观察研究组患者甲状腺背侧支定位血管与喉返神经的位置关系。②两组患者手术切除范围、手术时间及术中出血量。③两组患者电刀灼伤、分离挫伤、钳夹损伤、迟发性声音嘶哑等喉返神经损伤情况。

2.1 研究组患者定位血管于喉返神经解剖位置分析 研究组中43例患者均顺利找到甲状腺背侧支定位血管，血管直径2～3 mm，平均(2.46±0.25) mm；
血管距离甲状腺软骨下角0.5～2.0 mm，平均(1.28±0.37) cm。43例患者以静脉形式出现者8例(18.60%)、以动脉形式出现者35例(81.40%)；
喉返神经位于甲状腺背侧支定位血管深面者39例(90.70%)、位于甲状腺背侧支定位血管浅面者4例(9.30%)；
喉返神经与甲状腺背侧支定位血管呈垂直关系者40例(93.02%)、呈平行关系者3例(6.98%)。

2.2 两组患者手术相关指标比较 两组患者手术切除范围分布情况差异无统计学意义(P>0.05)；
研究组患者手术时间、术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.3 两组患者喉返神经损伤情况比较 研究组患者喉返神经损伤率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者喉返神经损伤情况比较

喉返神经损伤是甲状腺切除术后常见的并发症，主要有单、双侧损伤两种类型，单侧损伤可导致患者出现声音嘶哑，而双侧损伤可导致患者出现呼吸困难甚至窒息等[9]。近年来，随着甲状腺外科手术医师的专业水平不断提高，因烧灼、钳夹、误断、缝扎等造成的喉返神经损伤发生率已明显降低，但视觉上完整而实际上已经致使喉返神经受损的发生率明显高于视觉上可判定的喉返神经发生率，故牵拉作为喉返神经暂时性损伤80%的危险因素仍很难避免[10-11]。有研究发现，充分显露喉返神经可有效减少烧灼、钳夹等直接性喉返神经损伤的发生率[12]。但另有研究认为，过度暴露喉返神经可因滋养血管损害而间接导致喉返神经受损[13]。

目前临床上有关喉返神经解剖的手术方式较多，但不同术式各有利弊，目前尚无固定术式。如通过甲状腺下动脉查找并对喉返神经进行解剖，虽然甲状腺下极分离较容易，但缺乏明确的解剖定位标志，而且喉返神经与甲状腺下动脉的位置关系变异性较大，甲状腺下动脉走行在喉返神经中的临床意义无规律可循，无法找到神经的情况时常发生[14]。林佳伟等[15]研究指出，喉返神经入喉附近是常见的喉返神经损伤部位，且喉返神经入喉附近与甲状软骨下角的距离相对恒定，比较容易定位喉返神经；
Staubitz等[16]研究发现，通过喉返神经入喉附近定位喉返神经，可明显减少对下极甲状旁腺血液循环的影响，还可减少喉返神经损伤的发生风险。本研究统计分析了喉返神经延伸入喉附近甲状腺背侧支血管与喉返神经的位置关系，结果显示，将甲状腺腺叶向内侧掀起后，即可看到紧贴气管食管沟的喉返神经延伸入喉附近处有直径2～3 mm的甲状腺背侧支血管，且血管距离甲状腺软骨下角(1.28±0.37)cm，以静脉形式出现者占18.60%、以动脉形式出现者占81.40%，喉返神经位于甲状腺背侧支定位血管深面者占90.70%、位于甲状腺背侧支定位血管浅面者占9.30%，喉返神经与甲状腺背侧支定位血管呈垂直关系者占93.02%、呈平行关系者占6.98%，与田野等[17]研究结果基本一致。可见甲状腺背侧支血管位置基本恒定，且出现率较高，对提高喉返神经解剖成功率，最大程度降低喉返神经损伤风险具有重要意义。以静脉形式出现的甲状腺背侧支血管目前尚无具体命名，笔者考虑其可能是甲状腺下动脉二级分支的伴行静脉，有待进一步研究予以验证。本研究将甲状腺背侧支血管作为喉返神经的定位血管，与通过充分暴露甲状腺背侧面寻找喉返神经进行手术的对照组对比其临床应用效果，结果显示研究组的喉返神经损伤率、手术时间及术中出血量均明显小于对照组。对照组通过充分暴露甲状腺背侧面寻找喉返神经进行手术时，为了避免损伤喉返神经，在术中分离时会过分谨慎，进而造成手术时间较长[18]。而研究组通过甲状腺背侧支血管定位并解剖喉返神经，在甲状腺切除过程中，未见到该定位血管之前能够快速分离周围组织，达到缩短手术时间的目的[19]。见到该定位血管并安全结扎后，仅需在其附近认真分离即可迅速找到喉返神经，予以轻柔解剖可减少术区意外出血，明显降低因盲目止血造成的喉返神经损伤率[20]。

综上所述，喉返神经入喉附近甲状腺背侧支血管出现率较高，且与喉返神经位置相对恒定，行甲状腺癌切除术中采用甲状腺背侧支血管对喉返神经进行定位，能够明显提高喉返神经解剖成功率，最大程度降低喉返神经损伤的发生风险，且可明显减少术中出血量，显著缩短手术时间，对定位并且保护喉返神经具有重要意义，效果确切，临床应用价值较高。