系统性轻链型淀粉样变性累及肝脏1例

徐玉静，高安，孙蔚，甘建和

作者单位：苏州大学附属第一医院感染科，江苏 苏州 215006

淀粉样变性起病形式及临床表现多样，易误诊、漏诊，其中肝脏淀粉样变发病率低，临床表现不典型，缺乏特异性检查指标及影像学表现，诊断困难。现回顾分析1例以腹胀纳差为主要表现的系统性轻链（AL）型淀粉样变性的病人的诊疗过程，旨在避免误诊漏诊及贻误治疗。

男，68岁，因“腹胀纳差5月余”于2019年2月入住苏州大学附属第一医院，病人入院前5 个月出现腹胀纳差，伴腰痛、厌油反酸，小便泡沫多，于当地医院检查腹部增强CT示左肾上极占位，左侧肾上腺区结节影，腹盆腔积液。尿常规：尿蛋白3+，尿蛋白6.18 g/24 h，生化：总胆红素（TBil）：13.4µmol/L，白蛋白（ALB）：21.1 g/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）31 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）56 U/L，碱性磷酸酶（ALP）377 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GGT）512 U/L，肌酐（SCr）77.7 µmol/L，氨基末端B 型脑钠肽前体（NTproBNP）501.0 ng/L。病毒性肝炎标志物、抗核抗体谱及自身免疫性肝病组套均阴性。当地医院诊断为“肾病综合征”，予内科治疗病情无缓解，转入我院。病程中病人精神可，食欲不佳，睡眠可，小便有泡沫，大便正常，体质量较前减轻约5 kg。

既往高血压及糖尿病病史，否认心脏病、慢性肾脏病史，否认长期饮酒史及肝损药物服用史。否认家族遗传及类似疾病史。

查体：全身皮肤、黏膜无黄染，舌头无增大，无构音障碍。心肺查体未见异常，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝肋下可及边缘，脾肋下4 cm。肝区无叩痛，右肾区有叩痛，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。

入院后完善相关检查：ALB 21.2 g/L，GGT 299.7 U/L，ALP 198.2 U/L，TBil 19.9 µmol/L。NTproBNP 625.9 ng/L，肌钙蛋白T（TnT）58.03 ng/L；
凝血酶原时间（PT）18.7 s，部分凝血活酶时间（APTT）45.30 s。尿常规：尿蛋白3+。腹部MRI（图1）：左肾上极占位，考虑肾恶性肿瘤可能，血管平滑肌脂肪瘤（AML）不除外；
左肾上腺腺瘤，腹腔积液。入院后经保肾、保肝降酶、补充白蛋白、利尿等综合治疗后，病人腹胀纳差、腰痛、厌油反酸等症状未见明显好转，且肾病综合征无法解释病人持续GGT，ALP升高及明显肝脾肿大，后转至泌尿外科行肾部分切除术（左）+腹腔镜下肾上腺切除术（左）。术后病理（图2）：肾透明细胞癌，肾淀粉样变（kappa型）。

图1 系统性轻链型淀粉样变性的腹部MRI（箭头所指为肾脏占位）

至此病人诊断明确，肾淀粉样变性，肾透明细胞癌。病情评估：

（1）肝脏：肝脏体积明显增大，右下斜径190.84 mm（图3），ALP＞1.5 ULN。

图3 系统性轻链型淀粉样变性的腹部MRI（肝脏）

（2）肾脏：尿总蛋白12.3 g/24 h，尿常规：尿蛋白质3+，尿隐血3+，尿轻链：K-链：90.70 mg/dL，λ-链36.00 mg/dL。

（3）血液：血轻链测定，K-链91.8 mg/L，λ-链32.4 mg/L，血清受累轻链和非受累轻链差值（dFLC）：59.4 mg/L，K/λ2.83。

（4）心脏：病人有活动后胸闷气急，NT-proBNP 625.9 ng/L，TnT 58.03 ng/L。心电图示肢体导联低电压，r 波递增不良及T 波改变。心脏超声+斑点追踪成像提示：A 峰＞E 峰，左侧总体应变-20%，左室基底段应变绝对值降低，左房增大左室壁增厚。磁共振提示：心室增厚，延迟扫描左室弥漫“磨玻璃样强化”，左心室收缩功能略减低，舒张运动受限，射血分数54%。

（5）周围和自主神经：四肢神经传导速度提示广泛周围神经损害。病人既往高血压病史，入院后未予降压治疗，血压维持于120～130/80～90 mmHg，不排除自主神经系统损害所致低血压。

综合评估病人病情：系统性淀粉样变累及有肝脏、肾脏、血液、心脏、周围神经，根据梅奥分期修订版：Ⅱ期［1］，肾分期Ⅱ期［2］。确定诊断后至本院血液科化疗。

治疗方案：该病人予BD（硼替佐米+地塞米松）1 周后，腹胀纳差等临床表现较前好转，出院至当地继续治疗。

随访：病人5 个疗程后自行停止化疗，2019 年7月：尿蛋白3+，2.52 g/24 h，K-链55.7 g/L，λ-链25.3 g/L，dFLC 30.4 g/L，NT-proBNP 313.60 ng/L，ALP 426.0 U/L，GGT 253.0 U/L。随访提示病人获得了较高水平血液学、心脏、肾脏缓解，肝脏未缓解［1］，神经系统因病人未复查肌电图及神经传导速度无法评估。病人2019年7月后未再复查，电话随访现仍存活。

AL 型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，并沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病，主要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。本病可累及多种器官及组织［2］。累及肾脏主要表现为水肿和蛋白尿；
累及心脏主要表现为心功能不全表现；
累及肝脏可以有轻微肝区不适或疼痛，但多数病人可无症状；
累及周围和自主神经：感觉及运动障碍、体位性低血压、胃轻瘫、假性肠梗阻等；
累及胃肠道可以表现为上腹不适、腹泻、便秘和消化道出血等；
累及软组织：舌体受累可出现巨舌、舌体活动障碍和构音异常等；
因本病可能伴发X因子缺乏，部分病人会有出血表现［3］。

本病诊断主要依靠以上临床表现和组织学诊断。当临床表现高度怀疑淀粉样变性时，确诊需依靠组织活检病理，最常见活检部位为有症状的器官如肾脏。主要诊断标准为刚果红染色阳性，在偏振光下呈苹果绿色双折光［2］。确诊以后，要对疾病进行分期，常用的分期系统为美国梅奥分期修订版［1］、肾脏分期系统［4］。因本病多系统累及，需完善相应检查以对病人进行整体多器官评估。

本病预后不佳，尤其是伴有心力衰竭病人，NTproBNP，hs-TnT，dFLC 为主要的预后相关独立危险因素［1，5］。因此，AL 淀粉样变性确诊后应尽快进行化疗，追求血液学疗效标准及器官疗效标准缓解，以提高生存率。有文献报道肝脏淀粉样变性病人中位生存期为8.5～9.0 个月［6］。本病人在明确诊断后27 个月仍存活，较报道的生存期延长，可能与经化疗获得了较好的血液学疗效标准缓解有关［7-8］。

本例病人以腹胀纳差、泡沫尿起病，以肾病综合征初治，但病人同时伴有持续ALP、GGT 升高，肝脾肿大，病毒学检查、自身免疫相关检测等均为阴性，无长期大量饮酒史，无服用药物史，肝损原因不明。经肾组织活检后确诊为淀粉样变，肝损符合淀粉样变性累及肝脏诊断［9］，且其余常见肝脏疾病已排除，诊断为淀粉样变性累及肝脏。后经积极治疗，取得较好缓解和预后。国内外对肝脏淀粉样变性报道多为个案病例，常见症状为乏力纳差、腹胀、水肿、肝区疼痛不适、肝脏肿大、体重减轻等［6，8，10-11］。文献报道20%～30%病人合并肝脏受累，但国外曾有尸检研究发现淀粉样变性累及肝脏多达70%［12］，提示可能由于前述症状缺乏特异性，致使肝脏淀粉样变性常被误诊及漏诊，所以对于临床中遇到以ALP，GGT升高为主的病人，应考虑到肝脏淀粉样变可能，进行详细体格检查及多系统病史询问，避免误诊漏诊及贻误治疗。

（本文图2见插图8-2）