抗蝮蛇毒血清联用低分子肝素钠治疗重症蝮蛇咬伤40例

杨中波，张丰

作者单位：庐江县人民医院急诊科，安徽 合肥 231500

蝮蛇咬伤是我国长江流域最常见的毒蛇咬伤类型，占57.69%，其中夏秋季节发病率高。蝮蛇咬伤具有发病突然、发展迅速，危重病人比例高等临床特点，抢救必须争分夺秒否则导致病人预后不佳［1］。病人被咬伤后，短时间内机体多器官功能迅速出现不同程度受损，危重病人死亡率明显增高。蝮蛇毒主要化学成分是蛋白质或多肽，咬伤后其血液毒性以凝血功能障碍为主。有研究发现，蝮蛇毒素主要引起人体的凝血异常，表现为弥散性血管内凝血（DIC），这种凝血功能障碍统称为蛇毒诱发消耗性凝血病（VICC）［2］。目前，常规治疗蝮蛇咬伤主要依靠抗蝮蛇毒血清。本研究在常规的治疗基础上，对重症蝮蛇咬伤病人在早期实施低分子肝素钠联合治疗，效果显著，报告如下。

1.1 一般资料 采用前瞻性随机对照研究方法。选择2018年2月至2020年8月在庐江县人民医院就诊的重症蝮蛇咬伤病人80 例作为研究对象。按随机数字表法分为对照组和观察组，各40 例。纳入标准：①明确为蝮蛇咬伤，且咬伤时间≤24 h且病人入院前未实施其他手段进行治疗；
②咬伤部位为四肢，表现为局部疼痛，肿胀，伴有张力性水泡形成、周围软组织淤血，符合《毒蛇咬伤的鉴别诊断与临床分型、分度、分级、分项标准》中的标准确定为重症或者危重症病人；
③病人或其近亲属签署知情同意书。排除标准：不明毒蛇咬伤；
血清治疗过敏病人；
存在严重出血倾向；
存在严重脏器功能不全；
拒绝随访；
进行过其他治疗。本研究符合医学伦理学标准，并经庐江县人民医院医学伦理委员会批准（201710-01）。

1.2 治疗方法 对照组实施常规治疗方法，包括伤口处理、抗蝮蛇毒血清（上海赛伦生物技术股份有限公司，批号S10820180）6 000 U 皮下注射治疗、消肿止痛、预防破伤风、预防感染、糖皮质激素、中医药等。观察组在对照组基础上加用低分子肝素钠（齐鲁制药有限公司，批号H20030428），5 000 U，皮下注射，每日一次。

1.3 观察指标 比较两组治疗后的伤肢肿胀程度，视觉模拟积分（VAS），凝血功能指标［凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、血小板计数（PLT）］，心肌损伤标志物指标［谷氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）］，炎症指标［白细胞（WBC）、C-反应蛋白（CRP）］，并发症等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行分析。计量资料符合正态分布采用±s 表示，组间比较采用独立样本t 检验，多组间比较采用单因素方差分析；
不符合正态分布采用中位数（下、上四分位数）［M（P25，P75）］表示，采用非参数秩和检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计意义。

2.1 两组一般资料比较 两组病人性别、年龄、急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）评分、咬伤至入院时间、基础疾病等方面均差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 重症蝮蛇咬伤80 例一般资料比较

2.2 两组肢体肿胀恢复时间、住院时间及视觉模拟评分（VAS）比较 经过治疗后，两组无病人死亡，均康复出院。两组肢体肿胀恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
观察组3 d VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 重症蝮蛇咬伤80 例肢体肿胀恢复时间、住院时间及视觉模拟评分（VAS）比较/±s

表2 重症蝮蛇咬伤80 例肢体肿胀恢复时间、住院时间及视觉模拟评分（VAS）比较/±s

组别对照组观察组t值P值例数40 40肿胀恢复时间/d 6.92±2.12 6.54±1.61 0.90 0.369住院时间/d 8.98±1.26 8.35±1.41 2.11 0.038 VAS评分（3 d）/分0.86±0.24 0.38±0.06 3.02 0.011

2.3 两组凝血功能比较 治疗前，两组PLT、凝血四项比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d后，观察组PLT 明显高于治疗前，PT 明显短于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 重症蝮蛇咬伤80 例治疗前后凝血功能比较/M（P25，P75）

2.4 两组炎症指标及心肌损伤标志物指标比较治疗前两组炎症相关指标及心肌损伤标志物指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗3 d后CRP、WBC、LDH、AST、CK 及CK-MB 较治疗前明显改善（P＜0.05）；
观察组病人的炎症及心肌损伤指标（CRP、WBC、LDH、AST、CK 及CK-MB）恢复优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 重症蝮蛇咬伤80 例治疗前后炎症及心肌损伤标志物指标结果比较/±s

表4 重症蝮蛇咬伤80 例治疗前后炎症及心肌损伤标志物指标结果比较/±s

注：WBC 为白细胞计数，CRP为C-反应蛋白，AST为谷氨酸氨基转移酶，LDH 为乳酸脱氢酶，CK 为肌酸激酶，CK-MB 为肌酸激酶同工酶。①与对照组比较，P＜0.05。②与治疗前比较，P＜0.05。

组别WBC/（×109/L）对照组观察组CRP/（mg/L）对照组观察组AST/（U/L）对照组观察组LDH/（U/L）对照组观察组CK/（U/L）对照组观察组CK-MB/（U/L）对照组观察组例数治疗前第1天第2天第3天40 40 14.5±3.6 14.8±4.1 12.8±3.8 11.8±3.6 10.6±2.8 8.4±2.6 9.2±3.2 7.2±3.4①②40 40 96.4±24.6 98.6±26.2 84.2±22.3 68.6±29.3 62.6±28.7 46.4±30.2 48.4±32.2 24.2±20.1①②40 40 118.2±18.6 114.6±16.3 98.4±16.8 89.5±17.2 76.8±12.5 64.5±10.2 60.4±10.8 40.2±9.8①②40 40 720±7.8 710±8.1 640±8.2 580±7.3 520±7.2 410±8.9 440±6.5 360±9.2①②40 40 1106.4±23.4 1101.6±28.7 854.9±10.3 720.6±11.5 605.8±9.1 441.6±12.6 525.3±10.4 240.7±9.8①②16.0±6.2 12.1±2.5①②40 40 26.2±5.6 25.8±4.6 24.2±4.5 17.3±3.1 18.8±4.6 14.6±3.6

2.5 并发症发生情况比较 治疗过程中，两组均有并发症发生。观察组并发症发生率（32.5%）明显低于对照组（87.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较/例（%）

夏秋季节，在我国南方地区，蛇咬伤是常见疾病。蝮蛇咬伤会严重威胁伤者的生命。蝮蛇毒液中含有致命的血循环毒素和神经毒素，以血循环毒素为主要表现，其中含有蛇毒直接和间接促凝物质，咬伤后短时间即会引起凝血功能异常、血栓形成，进一步加重组织水肿、坏死，表现为肢端迅速出现肿胀、青紫等。如果治疗时间不及时，病情会快速演变为多器官功能不全的重症或危重症状态，危及生命。由于凝血酶的全身性作用，还会引起DIC［3-4］。

目前蝮蛇咬伤的主要治疗方法就是使用抗蝮蛇毒血清治疗，多数病人尤其轻症病人疗效好，预后佳，但是对于重症，特别是危重症病人，仅用抗蝮蛇毒血清治疗，治疗后的并发症较高，预后不佳。有研究发现，蝮蛇咬伤后，会导致病人AST、LDH、羟丁酸脱氢酶（HBDH）等指标的变化，提示病人存在炎症和氧化应激反应［5］。蒋华晓等［6］还指出，蝮蛇咬伤还会引起外周血超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）等氧化因子指标的上升。因此，针对蝮蛇咬伤的发病机制，通过对循环凝血系统进行治疗，对于提高治疗效果可能有很好的效果［7-8］。

郑志鹏等［9］在研究竹叶青咬伤治疗时，提出在常规治疗基础上增加低分子肝素治疗，其采用低分子肝素的主要依据是针对竹叶青蛇毒对人体凝血功能的影响和凝血机制破坏的理论，并结合蛇伤胶囊（可以改善人体凝血功能）的治疗效果［10］。其研究结果发现，在使用低分子肝素治疗后，症状改善的同时，并发症的发生率较前减低。蝮蛇咬伤与竹叶青咬伤都存在凝血功能异常机制，故本研究采用低分子肝素联合常规治疗方法，发现相对于常规疗法，联合低分子肝素治疗的病人VAS 评分更低及住院时间观察组要短于对照组（P＜0.05）；
PLT 明显高于治疗前、凝血功能改善优于治疗前，P＜0.05，本研究中低分子肝素钠使用时机选择在发病24 h 内，病人处于发病早期（高凝期）、纤维蛋白降解产物（FDP）≥10 mg、D-二聚体≥5 mg/L、FIB＞1.3 g/L，并且无任何活动性出血。结果发现，低分子肝素治疗组并未增加病人的出血危险，反而出血风险明显下降（P＜0.05）。考虑与低分子肝素钠早期干预，从而阻断血管内病理性凝血相关。本研究中低分子肝素组病人炎症指标及心肌损伤标志物改善均优于治疗前（P＜0.05）。并发症方面，采用低分子肝素治疗的并发症发生率（32.5%）明显低于常规治疗（87.5%），P＜0.05。考虑均与病人凝血功能改善后，机体微循环状态好转有关。但本研究有不足之处即病例数偏少，以及低分子肝素钠使用的确切时机仍尚须大规模高质量随机对照研究来进一步证实。

综上所述，低分子肝素钠联合抗腹蛇毒血清治疗重症蝮蛇咬伤病人，不仅可以提高治疗效果，还能减少并发症的发生，值得临床应用。