预防性切开减压在急性下肢动脉栓塞取栓术中的应用

冯桂林，薛清泉，夏友传，许 贝，张安冬，李方宽，胡骥琼

皖南医学院第一附属医院血管外科，芜湖 241000

急性下肢动脉栓塞是血管外科常见急症，是指栓子（血栓、动脉斑块、空气、心脏赘生物等）脱落导致下肢动脉管腔堵塞，引起下肢突发急性缺血［1］。其起病急骤、症状显著、进展迅速，严重者甚至截肢、死亡，需及时开通下肢动脉血供。但是，动脉复通后可出现缺血-再灌注损伤，而再通血流中的氧自由基会破坏细胞膜，使毛细血管通透性增高，引起大量渗出，导致组织水肿，形成骨筋膜室综合征［2-3］。若未及时处理，可导致患者肢体出现永久性功能障碍或截肢［4］。本中心近年来在下肢动脉取栓术中行预防性切开减压处理，取得较好效果，现报告如下。

1.1 一般资料 皖南医学院第一附属医院2016 年1 月至2021 年12 月共收治103 例接受急性下肢动脉栓塞取栓术患者，其中17 例行预防性切开减压。预防性切开减压指征：（1）病程超过6 h，紫绀明显；
（2）血钾和血肌酐升高；
（3）骑跨栓。17 例患者中，男性10 例、女性7 例，中位年龄82（77,85）岁。左下肢7 例，右下肢9 例，双下肢1例；
病程 12 h 以内 11 例，病程 12 h 以上 6 例；
伴高血压7 例，伴糖尿病2 例，伴房颤11 例，无基础疾病4 例。

采用Rutherford 分级法［5］对患者下肢缺血程度进行评估，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。Ⅰ级：无明显感觉、运动功能障碍；
Ⅱ级：有较明显的感觉、运动功能障碍，轻度为ⅡA 级，严重为ⅡB 级；
Ⅲ级：肢体坏死。17 例患者均为ⅡB 级。栓塞部位：外周型2 例，中央型6 例，混合型9 例。所有患者术前均经彩超（图1）或CTA 明确诊断为急性下肢动脉栓塞，未见明显手术禁忌。

图1 急性下肢动脉栓塞典型超声图像

1.2 下肢动脉切开取栓术 全麻生效后，常规消毒铺巾，于腹股沟区股动脉路径作长约5～8 cm 纵行切口，逐层进入，游离股总、股浅、股深动脉，以橡皮带套圈备阻断，全身肝素化后，于股总动脉分叉处前壁作横行小切口，以无损伤血管阻断钳夹闭股总、股浅、股深动脉，采用Fogarty 导管（5F、4F、3F 等）取栓。取栓手术成功标志为近端喷血，成功取出白色血栓头，远端回血良好。确认取栓成功后，用Prolene 线（6-0 或5-0）缝合动脉切口，逐层缝合切口，必要时放置引流管。

1.3 预防性切开减压

1.3.1 操作步骤 于小腿部进行双侧切口筋膜切开术。前外侧切口：以前侧和外侧筋膜间室的肌间隔为中心，沿小腿前外侧作一直行切口，自胫骨结节至外踝以上6 cm，不要超过腓骨颈，需注意保护腓总神经和腓浅神经（外踝上方约10 cm 处）；
后内侧切口：以胫骨内侧后缘后1～2 cm 为中心，在小腿后内侧作一直行切口，自胫骨结节水平至内踝以上6 cm，充分打开筋膜以利于减压，注意避开隐神经和大隐静脉。术中须注意两侧切口间至少保证有 8 cm 宽的皮桥。

1.3.2 应用思路 预防性切开减压应用思路见图2。根据术中所见，对于残存活性差、后期可能需多期清创的患者，切口暂不缝合，后期根据活性恢复情况再决定后续处理方式；
对残存活性尚可、组织红润、后期可能不需多期清创、可以较早闭合切口的患者，一般预留缝线、不打结（图3），尽量减少二期麻醉缝合对患者及家人造成的心理负担。由于给予抗凝处理，术中需注意手术野仔细止血，避免明显活动性出血。减压切口不缝合时，予以凡士林纱布覆盖，无菌敷料包扎。

图2 预防性切开减压在急性下肢动脉栓塞取栓术中的应用思路

图3 预留缝线示意图

1.4 术后管理 术后予以抗凝：采用低分子肝素钠注射液皮下注射（5 000 U/支，1 支 /12 h），注意有无出血倾向，监测凝血指标。预防性抗感染：17例患者均无青霉素过敏史、头孢呋辛皮试阴性，给予头孢呋辛1.5 g 静脉滴注，2 次/d。缺血-再灌注损伤和肾功能保护：20%甘露醇125 mL 静脉滴注（2 次/d），地塞米松 5 mg 静脉滴注（1 次/d），连续使用3～5 d；
根据动脉血气分析结果，适当5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，以碱化尿液，促进肌红蛋白排泄，连续使用3～5 d。

减压切口的处理：定期换药并密切关注切口及切口内肌肉等组织的愈合情况。若切口渗液过多，可辅以负压吸引装置。部分切口能自行愈合，不可逆性坏死时须截肢。对于切口内组织明显坏死、继发感染、预留缝线细菌污染、缝线沾染分泌物细菌培养阳性的患者，须及时拆除预留缝线，择期清创缝合；
缺血-再灌注急性肿胀期后，对于切口内组织恢复良好、无明显坏死感染、缝线沾染分泌物细菌培养阴性的患者，可考虑清洗消毒后直接打结闭合切口（图4）。

图4 打结预留缝线闭合减压切口的处理

1.5 随 访 出院后第1、3、6、12、24、36 个月门诊或电话随访，不适随时就诊；
随访内容包括有无明显不适症状、腹股沟及下肢切口愈合情况、抗凝和抗血小板药物服用情况、凝血指标、下肢血管彩超等。出院后第12 个月完善下肢动脉CTA 检查。

2.1 手术效果 17 例患者手术技术成功率100%。术后第1 天患者下肢缺血疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分为（8.1±1.1）分，术后第7 天VAS 评分为（3.9±0.4 分）。其中，5 例患者下肢减压切口存在少量渗出，均未见明显出血，均未使用负压吸引装置。17 例患者均预防性应用抗生素（7.1±1.2）d，腹股沟切口及下肢减压切口均无明显感染。1 例自行愈合不需缝合；
10 例二期清创缝合；
6 例一期术中预留缝线（不打结），后期闭合减压切口。16 例患者平均切口缝合时间为（8.8±1.0）d。

2.2 随访情况 患者中位随访时间为12（9，36）个月，13 例患者痊愈；
2 例轻度下肢功能障碍（基本不影响日常生活），病例3 表现为小腿僵硬麻木，病例9 表现为足部冰冷感；
2 例重度下肢功能障碍（影响日常生活但未坏死），病例2 表现为重度间歇性跛行，病例17 表现为静息痛。其中3 例患者存在糖尿病、高血压、下肢动脉硬化等基础疾病；
2 例就诊时间晚（＞12 h，表1）。4 例下肢不适症状术前已持续存在，术后较术前减轻，血栓裂解、血流通畅（图5），无患者小腿坏死、截肢。

表1 4 例下肢功能障碍患者相关情况

图5 下肢功能障碍患者患肢术后影像学检查结果

取栓再通后的缺血-再灌注损伤是引起急性下肢动脉栓塞患者骨筋膜室综合征的重要原因［6-7］。骨筋膜室综合征是指骨筋膜室内压力增高超过组织灌注压，导致肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列创伤早期综合征［8］，包括非血管型和血管型。非血管型主要由骨折或肢体挤压伤所致［9］；
血管型常由急性下肢动脉栓塞取栓术后缺血再灌注损伤所致。血液再通后，引起再灌注部位水肿，狭小的筋膜腔受到膨胀性挤压而形成一定的压力压迫再灌注部位血管，从而形成二次缺血，导致肌肉和神经缺血、坏死［10］。因此，急性下肢动脉栓塞取栓术后，骨筋膜室综合征的早发现、早诊断、早处理显得尤为重要［11］。但目前临床上尚缺乏诊断骨筋膜室综合征的可靠方法。

对于急性下肢动脉栓塞取栓患者，既往常根据经验采用观察法，若后续出现患肢明显肿胀甚至张力性水泡等骨筋膜室综合征表现，则行补救性下肢切开减压。由于切开减压对组织损伤较大，创面较大，体液丢失明显，感染风险增高，以及常需二期清创缝合等，既往一般仅在需要时采用。但是，神经组织缺血半小时即可出现肢体感觉麻木等表现，6 h 内开通供血，可挽回部分功能，12 h 后即可出现不可逆损伤，导致永久性感觉、运动功能障碍；
肌肉组织在缺血3 h 内即可坏死，6 h 后可发生不可逆损害，12 h 后多出现感觉、运动功能障碍，甚至肢体坏死等［12-13］。同时，床旁补救性切开存在消毒灭菌条件不足，以及局部麻醉不充分导致患者无法配合等缺点，易引起感染或减压不彻底，造成患者心理创伤。此外，再次进入手术室的操作准备耗时较长，且二次手术会加重患者心理和经济负担。因此，对于高危患者，能否在取栓术中进行一期预防性切开减压值得探讨。

本中心近年来开展多例预防性切开减压手术，临床疗效较为满意。该术式存在以下优势：（1）更为直观、可靠地实时评估肌肉活性；
（2）能使坏死组织和代谢产物通过减压切口持续排出，避免取栓术后缺血-再灌注后坏死物质产生的毒素入血，引发多器官功能障碍［14］；
（3）有利于观察取栓术后下肢血运恢复情况，指导后期清创甚至截肢治疗。在具体手术操作过程中，对于小腿部减压切口的长度无特别要求，但不建议切口太小，以免减压不充分。对于预留缝线感染，注意无菌操作以预防，并预防性抗感染，必要时进行创面渗液细菌培养及药敏试验，根据试验结果用药。本研究无预留缝线和切口感染情况发生。

本研究中，术后中位1 年随访期间，4 例患者患肢存在不同程度的不适症状。其中2 例患者症状较轻，1 例表现为小腿段僵硬麻木，肌电图未见明显神经损伤征象，患者既往糖尿病史20 年、血糖控制不佳，考虑糖尿病周围神经病变可能；
1 例表现为足部冰冷感，患者既往高血压病史19 年，术前彩超发现下肢动脉栓塞合并动脉粥样硬化，考虑患者合并有下肢动脉粥样硬化闭塞症。另2 例患者症状较重，1 例表现为重度间歇性跛行，该患者为高龄，合并高血压15 年、脑梗死3 年，且就诊时已发病36 h；
1 例表现为静息痛，无相关基础疾病，但就诊时已发病7 d。近年来，多项研究表明，高血压、糖尿病、高龄是下肢缺血预后不良的高危因素［15-19］，而能否早期、及时治疗也对患者预后有重要影响［20］。

综上所述，本研究在急性下肢动脉栓塞取栓术中给予预防性切开减压，结果显示减压效果较好，患者下肢功能恢复较好。但是本研究所纳入的病例数较少，仍需进一步的前瞻性、大样本队列研究证实预防性切开减压应用于急性下肢动脉栓塞患者取栓术的有效性和安全性。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。