1例回肠造口周围脓肿合并多重耐药菌感染患者的伤口护理

朱木兰 甄 莉 李雅男 龚立红

造口周围脓肿是由于造口周围皮肤破损、细菌感染引起的造口周围组织感染。由于创腔在造口边缘，极易被粪水渗入而导致创腔加深或愈合困难，是肠造口护理的难题[1]。造口周围脓肿常发生在皮下及腹壁中，腹腔内脓肿少见。造口周围脓肿的临床表现有：造口周围皮肤红肿、皮温较高、有压痛、按压有波动感、探查可见局部脓腔形成，部分可自行穿破流脓[2]。2020年10月，笔者所在医院收治1例回肠造口周围脓肿导致大面积皮肤溃疡并合并多重耐药菌感染的患者，经过多学科协作诊治和造口治疗师精心护理，患者伤口好转，造口顺利回纳。现将护理体会报告如下。

患者，男性，63岁，因直肠恶性肿瘤(黏液腺癌，ⅢC期)于2020年8月14日行腹腔镜下直肠癌根治术(Dixon术)+末端回肠造口术，术后曾行2次生物靶向治疗联合化疗，10月5日造口下方皮肤开始出现红肿、溃烂， 10月27日入住笔者所在医院，并请造口师会诊。入院查体：身高172 cm，体质量71.5 kg。实验室检查：白蛋白32.3 g/L，血红蛋白128 g/L，白细胞10.85×109/L，C反应蛋白70.42 mg/L。造口评估：造口类型为回肠造口，位于右下腹部，大小3.5 cm×3.0 cm，开口高度1.0 cm，肠黏膜颜色为100%牛肉红色，周围皮肤距离造口3点、6点方向出现皮肤破溃，最近的破溃处距造口0.5 cm，造口周围皮肤DET评估表[3]评分10分，腹壁形态为不规则隆起，每日排黄色糊状便约200 g，底盘渗漏约2次/d。伤口评估：伤口a位于造口6点方向，大小为5.0 cm×12.0 cm×0.5 cm，基底为100%黄色腐肉，无潜行、窦道，伤口渗液为黄褐色；
伤口b位于造口3点方向，大小为2.0 cm×1.0 cm×0.2 cm，基底为100%红色组织，距离造口仅0.5 cm，伤口渗液为红褐色。气味分级[4]为1级，伤口周围红肿、浸渍，换药时数字疼痛评分法(numerical rating scale,NRS)[5]评分为6分。入院后经过医院多学科团队协作诊疗，先找到病因，留取伤口分泌物做培养，培养结果提示超广谱β内酰胺酶、大肠埃希菌、粪肠球菌、奇异变形杆菌、表皮葡萄糖球菌、革兰阴性菌感染。使用美罗培南抗感染治疗；
局部进行保守性锐性清创，合理管理渗液；
加强疼痛管理同时进行营养支持，调节肠道菌群，给予针对性伤口处理。49 d后，患者造口周围脓肿处伤口大小较前缩小，基底肉芽组织红润，细菌真菌培养阴性，感染指标下降，白蛋白、血红蛋白指数提升，于2020年12月14日进行了造口回纳手术，手术后继续关注患者伤口情况，利用湿性愈合理念进行伤口换药，最终伤口痊愈。

2.1 疼痛管理

94.3%的慢性伤口患者存在换药相关疼痛，其中清洗伤口和清创时疼痛评分最高[6]。本例患者感染时间近1个月，疼痛剧烈，疼痛评分高达6分，影响伤口换药及清创。因此，在全面评估患者疼痛情况的基础上，制定个性化的镇痛方案，以减轻患者疼痛。换药前半小时，静脉注射氟比洛芬酯注射液50 mg，换药前5 min，使用利多卡因注射液湿敷伤口创面[7-8]。

2.2 创面处理

入院即给予常规创面清洗和清创处理，并给予亲水性银离子抗菌敷料控制伤口感染，同时吸收渗液。二级敷料采用硅胶泡沫敷料吸收渗液，减少炎性物质对伤口周围组织浸润，减轻伤口基础疼痛。

患者伤口换药第2天后评估伤口。伤口a基底由原来的100%黄色腐肉，变为75%黄色腐肉，25%红色组织。伤口渗液量为漏出，恶臭味较前减轻，气味分级为2级，疼痛评分降为5分。根据患者伤口局部情况，给予换药，换药方法如下。(1)继续予0.9%氯化钠溶液冲洗伤口，保守性锐性清创后，填塞磺胺嘧啶银离子油纱保护创面，磺胺嘧啶银离子油纱具有银离子成分，有广谱抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、溶血性链球菌、大肠杆菌和白色念珠菌等敏感，同时脂质水胶体油纱具有保湿作用，不粘连伤口，不损伤新生的组织，可减轻换药时疼痛[1]。(2)自制负压双套管，在吸痰管上裁剪若干大小0.5 cm、间距0.8 cm的侧孔，将头皮针穿入吸痰管最后一个侧孔作冲洗管，吸痰管接负压进行吸引抽吸。用曲缩棉(一种专门用于负压冲洗的伤口敷料，可以促进伤口肉芽生长)包裹自制负压双套管，将伤口a与伤口b以塔桥方式填塞建立负压加冲洗治疗，设置负压为-125 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，冲洗液为0.5%甲硝唑100 mL+0.9%氯化钠溶液500 mL+10%氯化钠10 mL[9-11]，冲洗管深度较吸引管深0.5 cm，3～4 d更换1次。

患者伤口换药第3天，伤口评估发现造口底盘下方有渗漏，将曲缩棉改为聚氨酯泡沫。曲缩棉使用便捷、顺应性好，更易填充腔隙窦道及不规则伤口，生物相容性好，有利于上皮爬行，但渗液浓稠时易堵管。而聚氨酯泡沫敷料引流创面渗液能力更强[12-14]。

2.3 造口袋的选择及粘贴技巧

目前造口袋及造口附件产品的品种及功能越来越多，如造口产品选择或使用不当则会增加造口并发症的发生率[15-16]。应根据患者的腹壁形态、造口的类型、手术时间、患者的经济情况来选择造口袋及附件产品。该患者为回肠造口，造口排出物为稀水样便或糊状便，造口周围皮肤破溃处距排便开口仅0.5 cm，DET评分10分，患者入院时，因疼痛明显，而二件式造口袋需要用一定力量进行扣合，为减轻患者疼痛，选用较为柔软的一件式造口袋，造口周围予可塑贴环防止粪便渗漏污染伤口，佩戴完成后用手按压15 min。第2次换药时患者疼痛较前减轻，但因腹壁形态为不规则隆起，给造口袋的粘贴制造了难度，增加了粪便渗漏的概率，为使造口底盘更好地与皮肤粘合，改用二件式微凸造口底盘，其凸面底盘可以撑平造口周围皮肤的折痕或褶皱，使周围皮肤平整及填平造口周围皮肤凹陷，实现皮肤与底盘间的紧密贴合，预防浸渍和渗漏。造口周围予可塑贴环防止渗漏，并于造口袋内放置吸痰管接负压收集粪便防止渗漏。为该患者佩戴腰带以帮助固定造口袋，腰带扣和皮肤之间垫上纸巾或纱布，减少腰带对皮肤的摩擦，提高舒适度。佩戴完利用手的温度及力量按压造口底盘15 min，使皮肤与底盘间紧密贴合。

2.4 多重耐药菌感染的护理

患者存在多重耐药菌感染，护理人员应严格落实手卫生及实施床边隔离，具体措施如下:(1)严格落实手卫生，床边备快速手消毒液，接触患者后进行手消毒；
(2)患者入住单间病房，医护人员相对固定，在患者病历夹、手腕带、床头牌等处做好多重耐药菌感染的标识；
(3)医疗器械及物品，如血压计、听诊器、体温计、输液架等，专人专用，并及时消毒处理，不能专人专用的医疗器械、器具及用物，如轮椅、担架等，在每次使用后进行擦拭消毒；
(4)患者换药、更换引流管及冲洗液时严格落实无菌操作，换药前后落实手卫生及医疗垃圾分类的处理；
(5)病房地面使用单独的拖把，便盆及尿壶专人专用，床单、被服、床间隔帘保持清洁；
(6)定时开窗通风，保持环境卫生，一切废物按照感染性医疗废物处理，合理规范使用抗生素。

2.5 使用湿性愈合敷料促进伤口愈合

患者造口周围脓肿处伤口处理49 d后，基底肉芽组织红润，细菌真菌培养阴性，检查肛门直肠吻合口愈合良好，最终决定给予患者行造口还纳手术。由于患者手术切口为二类切口，予继续关注患者术后伤口情况，手术后第1天伤口评估：伤口位于右下腹，大小1.5 cm×6.0 cm，基底为100%红色组织，无潜行、窦道，少量淡红色渗液，气味分级为5级，周围皮肤无红肿、浸渍，换药时疼痛评分2分。具体措施如下。(1)考虑生物膜形成，予聚维酮碘湿敷伤口3 min后予0.9%氯化钠溶液清洗干净，伤口表面覆盖亲水性银离子敷料，外层纱布予无菌纱布覆盖，换药频率隔日1次[17-18]。(2)造口回纳术后第3天,为预防感染予短波紫外线伤口治疗仪照射后，继续使用亲水性银离子敷料,3 d更换1次[19-20]。(3)造口回纳术后第7天，伤口大小缩小为0.5 cm×4.0 cm，基底100%红色组织，为保持伤口的湿性愈合，切口处继续予短波紫外线伤口治疗仪照射，覆盖亲水性纤维银离子敷料后予水胶体标准敷料覆盖，造口回纳术19 d后伤口愈合。整个过程历经68 d。

造口周围脓肿是由于造口周围皮肤破损、细菌感染引起。应根据脓肿及多重耐药菌情况，给予全身抗感染及局部创面清创，予银离子抗菌敷料填塞引流后，选择曲缩棉/聚氨酯泡沫联合负压冲洗方式，在有效收集渗液的同时起到抗感染治疗效果。伤口换药中注重患者的疼痛管理和感染预防，选择凸面底盘联合使用附件避免粪水污染创面。把握患者造口回纳时机，使用短波紫外线治疗仪及湿性敷料有效杀菌消炎、促进伤口的愈合。造口并发症重在预防，做好造口护理的指导及宣教，可大大减少并发症的发生。