13例达芬奇机器人辅助下肾输尿管膀胱袖状切除术的手术护理配合

张 莹 常 宝 余云红 李 乔 曾莉莉

肾输尿管膀胱袖状切除术切除范围属泌尿外科中涵盖最广的手术，所影响的器官较多，需要分离及离断的肾动静脉连接腹主动脉及下腔静脉[1]，在分离的时候容易损伤大血管，造成大出血，因此，手术风险较高。达芬奇机器人相对于传统的腹腔镜而言，拥有三维视觉，并且机器臂能将术者手部的动作在腹腔内精细体现，以达到多角度、更精准的操作，大大降低了术中出血风险。达芬奇机器人辅助手术相对于传统手术而言，创伤更小，能减轻术后疼痛，术后恢复快[2]。现总结达芬奇机器人辅助下肾输尿管膀胱袖状切除术的手术护理配合经验。

1.1 一般资料

本组病例共13例，其中男性8例，女性5例，年龄46～75岁，所有患者术前均通过泌尿系增强CT造影或增强MRI明确诊断为肾盂/输尿管占位性病变，并经尿脱落细胞学证实为尿路上皮肿瘤，其中肾盂肿瘤3例，输尿管肿瘤10例，且均无远处转移。行血常规、生化常规、术前传染病检查、心肺功能评估等术前检查，均无明显对手术产生干扰的异常情况。

1.2 手术方法

患者行全身麻醉，麻醉成功后取斜侧卧位，患侧垫高75°，腰部用消毒后的软枕垫高，手术采取经腹腔入路途径。常规消毒铺手术巾，建立人工气腹后，在患者脐部以上2 cm、肋弓下缘及髂前上棘内侧，分别放置12、8、8 mm的腹腔镜穿刺套管(以下简称Trocar)，并与达芬奇机器人机械臂连接。于镜头孔内上及内下分别放置1个12 mm辅助Trocar。手术切除范围为患侧肾脏、患侧全程输尿管及与患侧输尿管连接处的部分膀胱。找到结肠旁沟，沿结肠旁沟切开侧腹膜，游离显露肾周筋膜后切开肾周筋膜，暴露肾门区域钝性及锐性分离结合，游离出肾静脉及肾动脉，用Hem-o-lok分别夹闭肾动脉及肾静脉后切断；
松解肾脏与周围组织黏连，于肾周筋膜外钝性及锐性的方法充分游离肾脏腹侧、背侧，在肾下极处脂肪组织内寻找输尿管，用Hem-o-lok夹闭。在下腹部增加1个8 mm Trocar孔，重新放置机器人器械臂进入盆腔部位，继续向下游离输尿管，直至输尿管膀胱连接处，沿着输尿管膀胱壁内段周围行袖状切除膀胱壁，用2-0可吸收线缝合膀胱壁。取出标本，清查创面、止血，放置腹腔引流管，清点器械无误，取出机械手臂，关闭手术切口。

1.3 手术结局

13例患者手术均顺利完成，未出现微创转开腹的病例，患者术中出血均较少，平均出血量约为50 mL，平均手术时间约为2.2 h，13例患者术后病检结果均与尿脱落细胞学检查结果一致。

2.1 术前配合

2.1.1 术前访视

(1)达芬奇机器人是目前全世界微创外科最先进的技术设备[3]，大部分患者对达芬奇机器人系统不是很了解，对手术效果等存在一定的顾虑，因此护理人员在术前访视时要向患者充分介绍达芬奇机器人辅助手术与传统腹腔镜手术相比的优势，尽可能地增强患者的信任感和安全感[4]。(2)指导患者术前6h禁食禁饮，同时指导患者术后正确穿弹力袜，预防下肢静脉血栓的形成[5]。

2.1.2 达芬奇机器人系统的准备

达芬奇机器人系统主要由3个部分组成，分别为医生控制台、患者手术平台和影像处理平台[6]；
术前由巡回护士根据手术间布局及手术方式合理摆放。术前进行系统连接和电源连接，线缆布置合理，避免线缆挡住通道，并且线缆位置要有利于患者手术平台的转换。开机检测系统运行情况，确保达芬奇系统处于正常备用状态。

2.1.3 达芬奇机器人手术用物准备

达芬奇机器人辅助下肾输尿管膀胱袖状切除手术用物包括泌外器械包1个、机器人器械包1个、泌外机器人腔镜器械包1个、3D高清内镜1个、机器人无菌摄像臂套1个、机器人无菌机械臂套2个、套管封帽2个、剪刀帽1个和EndoWrist器械4个(分别为电剪、双极抓钳、大号持针器、小号持针器)。

2.2 术中配合

2.2.1 器械护士配合

器械护士洗手上手术台，清点台上用物后给患者手术台套无菌防护套。将达芬奇机器人1个镜头臂及2个机械臂完全伸展开，逐一安装无菌套。无菌套安装后，调节机械臂位置，将摄像臂上的甜蜜点位置进行校对。器械护士协助手术医生消毒铺巾后，与巡回护士一起完成摄像头与内镜的对接，对接时注意无菌操作原则，避免跨越无菌区。接下来，器械护士完成内镜的白平衡设置和3D校准。在布置Trocar套管时将3D内镜调节到30°上，方便主刀医生镜下直视建立Trocar孔。气腹建立后，协助医生完成机械臂与Trocar套管的对接，注意观察Trocar套管对患者皮肤有无挤压，如果存在挤压，将机械臂连同Trocar套管向上抬起直到挤压解除。对接完成后，主刀医生通过医生控制台进行镜下手术操作，器械护士熟练配合一助医生进行EndoWrist器械的更换和连接，并监测机械臂及Trocar是否对患者皮肤产生挤压，如存在及时解除避免损伤[7]。器械护士与一助在交递镜头和EndoWrist器械时要平稳妥当，避免因用物坠落导致污染及损坏。镜下手术结束后，协助医生将患者撤离手术平台，撤离过程中一方便做好患者安全的保护，另一方便面保护好器械台上的镜头及用物，并确保处于无菌状态。手术结束清点用物无误后关闭体腔。

2.2.2 巡回护士配合

肾输尿管膀胱袖状切除术分上尿路部分和下尿路部分完成，因此涉及到患者2次手术体位安置及手术平台的二次定泊[8]。(1)体位准备。一次体位，麻醉成功后取斜侧卧位，患侧垫高75°，腰部垫高。调节手术床使患侧腰部和腹部适当展开，暴露手术操作区域，机械臂与Trocar套管完成对接后，要确保机械臂运动过程中患者皮肤不受挤压。在机器人设备对接完毕后，至机器人设备退出之前，禁止调节手术床以及移动患者。二次体位，上尿路手术结束后，在一次体位的基础上将手术床向患侧倾斜，使患者患侧由之前的75°调整为45°，手术床调整为头低脚高位，约15°，腿板降低约10°，方便手术视野的暴露及机器的定泊。(2)患者手术平台的定泊。达芬奇机器人机械臂与Trocar套管对接时，要保证患者手术平台的中心柱、手术区域、镜头孔成三点成一线，这样在操作过程中才能避免机械臂的干扰[9]。一次定泊，患者手术平台位于患者患侧，定泊时根据手术医生的指令，将患者手术平台逐渐靠近患侧，使患者手术平台的中心柱、手术区域、镜头孔成三点一线，机械臂与Trocar套管对接完成后，调节好甜蜜点位置，固定好机器。二次定泊前要先撤离，在得到手术医生“手术结束，撤离患者手术平台”指令后，手术医生将器械臂器械及镜头全部取出，交由器械护士妥善保管。一助医生分离机械臂与Trocar套管，与巡回护士再次确认后撤离机器。巡回护士调节好二次体位后，按照患者手术平台的中心柱、手术区域、镜头孔成三点一线的原则进行第二次定泊。在进行二次定泊过程中，巡回护士要注意保护达芬奇系统的电源线及系统连接缆线，避免踩踏和拉扯，确保患者手术平台的机械臂处于无菌状态。(3)术中监测。巡回护士术中协助麻醉医师监测患者的生命体征，如有异常，及时通知麻醉医师及手术医生；
在主刀医生操作过程中机器人的机械臂会前后左右的运动，注意观察运行过程中机械臂之间是否存在干扰及绞锁，如出现上述情况应立即提醒主刀医生停止操作，并进行调整。(4)患者手术平台的撤离。患者手术平台撤离前要确保所有EndoWrist器械在内镜直视下拔出，确保EndoWrist器械在拔出过程中没有造成误伤。医生将内镜取出后，交由器械护士妥善保管和固定。分离机械臂和Trocar套管，听到主刀医生的“撤机”指令，再次确认后撤离机器。术后巡回护士及时做好器械的登记和维护，整理器械的线缆，并将所有仪器归位。

达芬奇机器人是目前全世界微创外科最先进的技术设备，实现了三维立体高分辨率成像、可转腕手术器械及直觉同步操控技术的一体化，使医生超越传统手术的技术限制，比人手更加灵活，减少了创伤，缩短了手术时间，有利于患者康复[10]。同时与传统腹腔镜相比，机器人辅助肾输尿管膀胱袖状切除术在不用手动更换患者体位，仅通过二次调节手术床和更换患者手术平台定泊位置即可完成手术[11]，这样缩短了手术时间，减少患者痛苦，减低了手术风险。达芬奇机器人辅助手术作为新型手术方式，所有参与手术的医护人员都要进行专业的培训[12]，对护士手术护理配合的要求更高，术前护理人员要掌握手术流程，充分做好达芬奇系统用物的准备，确保达芬奇系统的正常运行。做好体位的管理，确保患者在充分暴露手术野的同时处于安全、舒适的状态，手术过程中动态观察机械臂运行情况，有异常及时停止操作并调整。由于术中主刀医生在术野以外的医生控制台处操作，对机械臂、内镜所在空间情况并不知晓，因此医护之间要随时进行沟通交流[3]，并且要在主刀医生完全知道的情况下按要求更换镜头和EndoWrist器械，撤离患者手术平台时一定要与主刀医生再次确认，并确保镜头和EndoWrist器械都撤离，机械臂与套管分离后方能撤机，以免对患者造成机械损伤。

对于肾输尿管膀胱袖状切除术这个术式，在更换手术视野时，护理人员尤其要注意手术床的参数调节以及患者手术平台二次定泊的安全规范操作，能有效帮助手术医生更充分地暴露手术视野，提高手术效率，保证患者安全，同时快速地更换手术床参数及二次定泊，能有效缩短手术时间，进一步降低手术风险。