基于Delphi法的城市居家失能老人专业护理需求指标体系的构建

高小芬，张玲芝，黄立群，李显文

杭州医学院，浙江杭州 310053

据统计，目前我国失能、半失能老人总数约为4 063万人，占老年人口总数的18.3%[1-2]。居家失能老年人因自身健康与功能障碍等原因，面临更严峻的医疗及护理问题。2019年国家卫生健康委发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》及试点工作方案。但目前国内对居家失能老人的研究多侧重于照护需求，鲜见对专业护理需求的研究。因此，本研究通过两轮Delphi专家函询，确定城市居家失能老人专业护理需求指标，有助于了解城市居家失能老人的专业护理服务需求及满足程度，为建立有效的服务组织供给模式，以及提高失能老人居家养老生活质量提供决策参考依据。

1.1 成立研究小组

研究小组有7名成员，主要研究方向为老年护理，负责拟定初稿、编制专家函询问卷及数据统计分析等工作。由护理专业教授承担组长,组员包括养老政策民政部门人员、养老服务集团人员、医疗服务管理人员、老年健康服务研究人员、医学院校护理及卫生统计专业教师。

1.2 编制函询问卷及专家函询

1.2.1拟定指标体系初稿

研究小组负责查阅文献、制订咨询问卷提纲、收集与反馈信息以及整理分析资料。通过文献回顾及半结构访谈，初步筛选城市失能老人专业护理需求指标。采用目的抽样法，邀请4名从事老年临床护理、老年护理管理及副高以上职称、本科以上学历的专家开座谈会，对初步筛选的指标进行审核和修订。确定需求指标体系初稿，包括一级指标3项、二级指标36项；
每个二级指标后设置解释栏。另外，每项指标对应“护理需求”、“满足程度”两项评分，分别采用Likert 5 级评分方法，护理需求包括“非常需要～不需要”，分别赋值为“5～1”；
满足程度包括“不满足～全部满足”，分别赋值为“1～5”。

1.2.2编制专家函询问卷

根据需求指标体系初稿，编制函询问卷，包括5个部分：课题简介,问卷回收时间，居家失能老人专业护理需求指标函询表，专家基本情况调查表，专家判断依据与熟悉程度调查。函询表主要包括指标重要性程度评分和可操作性程度评分，均采用Likert 5级评分法，非常不重要～非常重要，依次赋1～5分，不易操作～最易操作，依次赋1～5分。每项指标后均设有修改/删除意见栏，供专家对各指标及其内涵提出意见和建议。每一级指标增设指标栏，供专家补充还需增加的指标。

1.2.3专家遴选及函询

专家入选标准：从事老年护理管理、临床老年医疗/护理、老年护理教育、社区护理等领域工作；
具有中级职称且在其专业领域工作>10年，或具有副高级及以上职称且在其专业领域工作>5年；
愿意参与本研究，积极性较高者。采用电子邮件发放和回收专家咨询问卷。发放时告知专家研究目的、意义、填写注意事项等，且2周内返回咨询结果；
根据第一轮咨询结果，研究组对问卷进行调整，形成第二轮专家咨询问卷，仍要求专家对各指标的重要性和可操作性进行判断；
回收第二轮咨询问卷后，再次修改和完善问卷各级指标。两轮咨询后专家的意见基本趋于一致，咨询结束。

1.3 指标遴选标准

判断依据：包括实践经验、理论分析、参考文献、直观判断4个指标，每个指标又依据专家判断影响程度的大、中、小依次分为3个等级，分别赋值，实践经验(0.50，0.40，0.30)，理论分析(0.30，0.20，0.10)，参考文献(0.10，0.08，0.05)，直观判断(0.10，0.05，0.05)[3]。各指标权重评分由专家主观赋值。专家积极程度：主要由咨询问卷的回收率表示，即回收咨询问卷数/发送咨询问卷数×100%，数值越大，专家积极程度越高，对本研究越关注。专家权威程度：根据熟悉程度评分和判断依据评分计算权威程度，即权威程度=(熟悉程度+判断依据)/2，数值越高，权威程度越高，通常认为专家权威程度>0.70，表示权威程度高。专家协调程度：指标重要性评分计算Kendall’sW协调系数，取值范围为0.000～1.000，当协调系数波动于0.400～0.500时，协调性较好。指标筛选要求为：重要性赋值均数>3.50，变异系数<0.25，同时结合专家文字意见与建议，调整指标及内涵。

1.4 统计学方法

运用Excel 2010和SPSS 21.0进行数据录入和分析。对两轮专家咨询结果数据进行双人录入核对、建立数据库，采用均数、标准差、变异系数等进行统计描述。

2.1 专家参与情况

2.1.1专家情况

本研究共咨询专家10人，年龄38～75岁，平均(49.64±8.09)岁；
其中社区护理专家2人、老年护理管理者4人、临床护理专家2人、老年医疗专家1人、老年护理教育专家1人；
从事相关领域的工作时间为5～40年，平均(27.13±9.19)年，有7名专家从事老年相关工作≥20年；
本科学历6人，硕士学历4人，其中有硕士生导师3人；
中级职称2人，副高级职称5人，正高级职称3人。在第2轮专家咨询过程中，1名专家因工作原因申请退出，未能返回问卷。最终共有9名专家完成第2轮咨询。

2.1.2专家积极性

两轮专家咨询分别发放问卷10份，问卷有效回收率为100%、90%，分别有8名(80%)和5名(55.6%)专家提出了建设性意见。

2.1.3专家权威程度

第1轮专家咨询的专家权威系数为0.885，判断依据为0.890，专家熟悉程度为0.880；
第2轮专家权威系数为0.905，判断依据为0.910，专家熟悉程度为0.900。两轮咨询专家权威系数均>0.800，可认为参与本研究的咨询专家具有较高的权威性。

2.1.4专家意见协调程度

第2轮专家咨询后，二级指标重要性Kendall’sW协调系数为0.314(P=0.000)，可操作性Kendall’sW协调系数为0.305(P=0.000)，Kendall’sW值检验差异均具有统计学意义(P<0.001)，说明协调性较好。

2.2 指标纳入情况

2.2.1第1轮专家咨询指标修改情况

需求指标体系初稿包括一级指标3项，二级指标36个(Ⅰ健康促进8个、Ⅱ常用基础护理19个、Ⅲ专科护理9个)。经第一轮专家咨询后，根据指标筛选标准，结合文字性意见，经研究组讨论后做如下变动：增加二级指标6个，如Ⅰ-9照顾者支持、Ⅰ-10康乐活动，Ⅱ-20紧急救护等；
修改二级指标名称4个，Ⅰ-7“进食护理”修改为“营养护理”，Ⅱ-11“更换引流袋”修改为“更换一次性引流装置”，等；
合并二级指标6个，如将Ⅱ-10“一般灌肠”、Ⅱ-11“直肠栓剂给药”、Ⅱ-14“造口袋护理”合并为Ⅱ-10“排便异常护理”等；
增补指标内涵12处，如Ⅰ-4“坠积性肺炎预防护理”中增加指导深呼吸、雾化吸入等。最终第一轮专家咨询指标修改后包括一级指标3项，二级指标38个(Ⅰ健康促进10个、Ⅱ常用基础护理18个、Ⅲ专科护理10个)。

2.2.2第2轮专家咨询指标修改情况

第2轮专家咨询后，根据指标筛选标准，结合文字性意见，经研究组讨论后做如下变动：调整二级指标1个，将“腹膜透析护理”由Ⅱ-8调整到Ⅲ-9；
增加二级指标3个，Ⅰ-10生活辅具的选择及应用指导，Ⅲ-12深静脉置管/输液港维护，Ⅲ-13安宁疗护；
删除指标1个：Ⅱ-17“膀胱冲洗”；
合并二级指标2个，Ⅱ-16“便秘护理”合并至Ⅱ-10“排便异常护理”，Ⅱ-15“更换胃管”合并到Ⅱ-4“鼻饲”；
增补指标内涵5处：Ⅱ-9“留置导尿术护理”中增加指导多饮水、膀胱功能训练。Ⅱ-14“紧急情况的救护服务”中，增加熟悉各类救护联络信息，另外跌倒性骨折修改为外伤性骨折。Ⅲ-4“慢性/感染性伤口换药”中增加切口愈合不良等患者以及选择合适敷料及器材。Ⅲ-6“无创呼吸机应用护理”中，增加指导预防腹胀、面部压力性损伤、排痰困难等并发症；
Ⅲ-10“康复护理”中增加呼吸功能训练等。最终第2轮专家函询结果形成的城市居家失能老人专业护理需求指标体系，包括一级指标3项，二级指标38项(Ⅰ健康促进11个、Ⅱ常用基础护理14个、Ⅲ专科护理13个)，见表1。

表1 城市居家失能老人专业护理需求评价指标一、二级指标函询结果(第2轮)

表1(续)

表1(续)

3.1 函询结果的可靠性

本研究两轮专家咨询问卷的有效回收率分别为100%和90%，说明专家的积极性高。10名专家分别来自三级甲等医院、社区医院、老年护理院等，从事老年相关领域的医疗、护理、管理、教育工作，专业领域上具有良好的代表性，其中有7名专家从事老年相关工作≥20年，具有丰富的老年工作相关经验；
硕士学历4人(40%)，高级职称8人(80%)，硕士生导师3人(30%)，说明专家组具有较高的学历和理论、实践专业知识。两轮专家咨询的专家权威系数分别为0.885和0.905，体现了较高的权威性。另外，第2轮函询结束后，一级指标重要性赋值为(4.890±0.333)～(5.000±0.000)，二级指标重要性赋值为(3.78±1.09)～(5.00±0.00)；
第2轮所有指标的变异系数为0.000～0.289，体现了本研究较高的科学性和专家意见的统一性。

3.2 城市居家失能老人专业护理需求指标体系的特点分析

3.2.1健康促进

包括11个二级指标，一级指标重要性赋值最高，为(5.00±0.00)分。居家失能老人多数患有需要长期护理的慢性疾病，希望获取与疾病相关的健康指导来提高自己的自护能力，防止疾病复发。有研究[4]显示，健康状态会影响居家失能老人生活满意度。加强生活自理能力训练，可增强老人自我照顾能力、延缓衰退和恶化，提高老人生活质量[5]。因此，老人对包括适宜的进食方法、个人卫生、穿脱衣裤鞋袜、行走、床椅转移、被动运动等内容的训练需求较高。失能老人的自我印象较大程度上影响其对长期护理的需求[6]。由于功能障碍，失能老人更易产生孤独、自卑、抑郁、焦虑甚至绝望等负性情绪。因而需加强对其心理支持，一方面指导其加强对疾病、健康的正确认识，以积极配合治疗和康复，另一方面开展亲情陪伴及叙事护理，尽量解除患者负性情绪，并改善记忆与定向性障碍；
评估照顾者的需求，充分关注失能老人照顾者的照顾感受和体验，从而给予相应的支持和指导，最终改善其心身状况,提高老人生活质量[7]。同时，失能老人由于长期卧床或行动不便、基本不与外界沟通，不利于其身体的康复和情感的需求，因此，评估对康乐活动的需求，为老人提供适当的户外活动及群体交流。

3.2.2常用基础护理

包括14项指标，一级指标重要性赋值为(4.89±0.33)分。慢性病患病率高是失能老人的主要特点，多数失能老人同时患有多种疾病。因此对临床护理需求尤为明显[8]。除了对常规的生命体征监测、口腔护理操作等需求进行评估外，还有遵医嘱进行的鼻饲、各种注射治疗、家庭氧疗，以及排泄异常护理等指标；
失能老人可能存在病情突发，因此需评估紧急情况的救护服务需求，包括外伤性骨折、非计划拔管的处理,药物不良反应的处理，低血糖、体位性低血压的处理，窒息的初步急救，基础生命支持，以及熟悉各类救护联络信息。

3.2.3专科护理

包括13项指标，一级指标重要性赋值为(4.89±0.33)分，与基础护理得分相同。心脑血管疾病、呼吸系统疾病、骨关节疾病等是导致老年人失能的主要病种[9]。本研究评估失能老人的具体专科护理需求如下：评估对较高护理要求的需求，指导专科护理器具使用的需求，无创呼吸机应用护理、气管切开护理的需求指标，以及PICC维护、腹膜透析等；
评估对康复专科护理的需求，尊重个体在康复过程中的价值、意愿和自决权[10]，帮助失能老人保持残存功能，提高生活质量。其内涵包括：指导偏瘫等患者良肢位摆放；
步态训练、肌力训练、吞咽功能障碍训练、呼吸功能训练；
评估对安宁疗护的需求，针对临终老人的不适进行处理，如针对患者的水肿、疼痛、呼吸困难等症状进行疗护；
进行心理护理，帮助患者平静地面对死亡。