无创电/磁刺激治疗颅脑损伤后慢性意识障碍的体会

王植海 涂 博 郭立岭

目前认为，昏迷持续超过28 d 称为慢性意识障碍[1]。近年来，随着医疗技术的进步，重型颅脑损伤的病死率明显降低，但伤后慢性意识障碍病人逐渐增多[2]。目前，慢性意识障碍的治疗手段仍十分有限，可供选择的药物很少。近年来，随着神经电生理学理论和调控技术研究不断深入，神经电刺激已逐渐走向神经功能康复领域，例如正中神经电刺激（median nerve electrical stimulation，MNS）、反复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）等[3，4]。2019 年6 月至2021 年9 月应用电刺激技术治疗颅脑损伤后慢性意识障碍，取得一定的效果，现报道如下。

1.1 病例选择标准 纳入标准：年龄＜60岁，存在明确的颅脑损伤史，呈现植物状态/持续植物状态；
不存在脑积水，病情平稳，病人家属知情同意。排除标准：病情不稳定或有感染；
病人家属不同意，难以配合完成治疗；
存在脑积水，既往癫痫病史；
体内植入金属物（如颅骨修补材料、心脏起搏器）；
脑死亡。

1.2 研究对象 纳入符合标准的慢性意识障碍共144例，依据治疗方式分为四组：对照组，MNS 组，rTMS组和MNS+rTMS 组，各36 例。四组一般资料差异无统计学差异（P＞0.05，表1）。

表1 四组病人基线资料比较

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 开展常规临床综合性治疗及护理。绝对卧床，依据病情适当地调整床头高度，予以吸氧、吸痰处理，保持呼吸道通畅，必要时予以气管切开术。脱水降颅内压、营养神经等治疗，并预防感染、癫痫、消化道出血、褥疮等并发症。

1.3.2 MNS 组 采用英国NeuroTroc 正中神经电刺激仪。电极片置于双侧前臂前面腕横纹上2 cm 处。直流电参数：波宽300 μs，不对称方波，刺激强度10～15 mA（以大鱼际肌肉细微收缩为度），频率40 Hz，每分钟工作时间为20 s、静息时间为40 s。8 h/d，共2周，治疗期间休息1 d。

1.3.2 rTMS 组 采用南京伟思经颅磁刺激仪。刺激线圈放置在大脑皮层运动区拇指相对应功能区，刺激强度自30%开始，以2.5%速率递增，保证诱发电位波形清晰及重复性良好，以连续10 次刺激中5 次引出波幅为50 μV以上诱发电位的最小磁刺激强度作为静息运动阈值，将静息运动阈值≥40%的部位定义为超兴奋脑区。刺激强度选择静息运动阈值80%，刺激频率10 Hz，持续时间20 s，每间隔1 min刺激1次，连续刺激20次为1次治疗。每周连续刺激5 d，休息2 d，共连续刺激4周。

1.3.4 MNS+rTMS组 予以rTMS联合MNS治疗。

1.4 观察指标 治疗前、治疗2 周、治疗1 个月，应用改良昏迷恢复量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）评分评估疗效[5]。记录不良反应，包括肺部感染、癫痫、交感神经兴奋发作。

1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0软件处理；
计量资料以±s表示，采用重复测量资料方差分析及LSD-t检验；
计数资料采用χ2检验和Fisher 精确概率法；
P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 治疗前后CRS-R评分比较 治疗2周、1个月，四组CRS-R评分均明显提高（P＜0.05）；
而且MNS组和rTMS 组明显高于对照组（P＜0.05），MNS+rTMS 组明显高于MNS 组或rTMS 组（P＜0.05）；
MNS 组和rTMS组之间无统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 四组治疗前后CRS-R评分比较（分）

2.2 不良事件发生率比较 对照组治疗后发生肺部感染5例，癫痫1例，交感神经兴奋发作1例；
MNS组发生肺部感染3 例，癫痫1 例，交感神经兴奋发作2例；
rTMS 组发生肺部感染4 例，癫痫1 例，交感神经兴奋发作1 例；
MNS+rTMS 组发生肺部感染1 例，交感神经兴奋发作2例。四组不良事件发生率无统计学差异（P＞0.05）。

慢性意识障碍促醒治疗是目前神经外科领域的热点及康复医学关注的焦点[3]。rTMS为无痛无创性电生理技术，主要用于癫痫、精神疾病、脊髓损伤、脑梗死等辅助治疗；
而MNS 初期被用于慢性疼痛，可促进周围神经再生[6，7]。本文结果显示MNS 和rTMS对颅脑损伤后慢性意识障碍具有一定治疗效果。

MNS 电刺激经正中神经-脊神经-颈髓-脑干-丘脑-皮质功能区传导通路刺激中枢神经系统，正中神经位于体表浅位置，易定位，电信号在大脑皮质有较大的投影面积，经电刺激解除神经细胞抑制，促进神经兴奋性增强，激活脑干上行系统，促进意识恢复[8]。MNS 具有无创伤性、并发症少、易操作及费用低廉等优势，临床应用较多。利用手部功能定位在大脑皮质占居最大比例投影特点，作用正中神经的电刺激信号，可在大脑皮质得到最大范围投影，发挥更加有效促醒作用，因多数人的大脑为左侧优势半球，因而一般选择右侧正中神经电刺激治疗[9]。rTMS则被认为是促进脑卒中后神经网络功能重塑的有效手段，可通过脉冲磁场作用改变皮质神经元膜电位，并产生感应电流，促进大脑功能兴奋或抑制，影响脑内代谢及电生理活动；
还可通过神经网络引起刺激部位远隔皮质及非皮质部位功能发生改变；
也可增加突触间联系，调节脑内神经递质及其受体水平，促进突触可塑性发生改变，加速神经网状结构的修复，对提高神经系统功能、改善认知障碍有重要作用[10]。MNS 联合rTMS 后，可通过时变磁场诱发感应电场，引起临近神经组织产生继发性电流，通过感应电流激活皮层，改善大脑内生理过程；
同时通过改变大脑局部皮层兴奋性，改变皮质的代谢与脑血流，影响脑内神经递质传递，增加损伤细胞可复性，促进脑功能恢复[11]。

本文发现神经电刺激治疗并不增加不良事件发生率，因此MNS联合rTMS治疗慢性意识障碍是安全的，不会增加不良事件风险。

总之，对于慢性意识障碍病人，无创神经电刺激治疗可改善病人意识状态，联合应用MNS+rTMS 的效果更好。