[整形外科技术在乳腺癌手术治疗中的应用]整形外科切除手术费用

　　乳腺癌的治疗经过了漫长而艰苦的探索,随着人们对乳腺癌认识程度的不断深入,乳腺癌的手术治疗经历了由随意至规范、由小到大、再由大到小的历程[1]。乳腺癌术后导致的乳房缺失，不但给患者造成身体上的巨大创伤，而且还造成精神心理上的压抑和缺陷。医师逐渐意识到乳腺癌并不是只波及一个器官，而是一个全身系统的疾病，从而引发了对于已经建立的乳腺癌治疗模式的重新思索[2]。整形外科技术应用于乳腺癌，使得乳腺癌根治术或者改良根治术后行乳房再造术恢复乳腺外形成为可能，可以帮助女性获得良好的美学效果，同时减少心理压力。
　　
　　1整形技术应用于乳腺癌的安全性研究
　　1.1 乳房再造术的安全性：现今很多关于早期乳腺癌即时乳房再造术后复发率和伤口并发症问题的研究，并发现它们和保留乳房手术之间没有必然关系[3-6]。同时，现在的研究显示，局部晚期的乳腺癌患者行乳腺癌即时乳房再造术和未行即时乳房再造术患者复发率相近。目前报道局部晚期乳腺癌行即时乳房再造术患者的伤口并发症发生率恒定在14%左右。这种并发症发生率和早期乳腺癌根治乳房再造术后16%～50%的并发症发生率之间并无明显差别[7-10]。
　　1.2 保留乳房的肿瘤整形再造术的安全性:此种手术方式其实是对于传统保乳术的一种扩充和改进方法。在肿瘤学治疗的原则下，按照保乳的方法，进行原发肿瘤的切除。同时加入各种整形技术，Rainsbury 将其分为置换法和替代法，对乳腺的缺损进行修复。在肿瘤学的治疗原则上，此种手术方法，只是对于保乳的改进。而保乳的安全性在长时间内已经得到广泛的证实，故此种手术方法的安全性可以得到保障。
　　
　　2各种乳房再造技术在乳腺癌治疗中的应用
　　2.1 假体置入乳房再造:假体置入乳房再造中开展最早的是硅胶假体乳房再造,由1963年Cronin和Gerow首先报道。20世纪80年代在欧洲和美国极为流行。后来怀疑硅胶假体中含有致癌物质会增加乳腺癌的发生率,曾在1992年被美国FDA限制使用,这促进了盐水假体的发展和应用,加上自体组织再造技术的进步,硅胶假体的使用逐步减少。现已证实硅胶假体是安全、有效的,不会增加乳腺癌的发生和结缔组织疾病[11],2000年5月，美国FDA取消了对它的限制。由于假体置入乳房再造操作简单、恢复快、手术和住院时间短等优点,目前仍是国际上使用最广泛的乳房再造方式。乳腺假体一般放置在胸大肌后面，也可以放置在乳房组织后。
　　正常的乳房呈不规则的三维体,随体位变化而呈流动性。乳房的大小是由体积、横径、纵径和凸度 (乳房高度)所决定,因此,这就要求我们在选择假体时必须兼顾这些因素。与通常的隆乳术不同,术者通常参照健侧乳房来决定乳腺癌术后再造乳房的形态和大小。假体的体积是四个指标中决定性因素,它控制整个再造乳房的大小。另外,置入胸大肌后的假体除了本身的体积外,还有一个额外的扩展体积。文献报道为0.3[12],为此我们曾经设计了0.1,0.2,0.3,0.4等四组观察,发现0.3是恰当的。乳房的横径和纵径各减去 2～3cm就是选择假体的直径。在临床中我们体会到超出假体计算凸度值 0.5～1cm的范围是合适的。李德全等[13]认为选择假体的四维法准确、简单和实用,术后效果好,值得临床推广应用。
　　2.2 应用组织扩张术后的乳房再造:1982年，Radova首先报道了组织扩张器置入乳房再造，和假体置入乳房再造类似。再造手术分两次手术完成,第一次置入软组织扩张器，经数周的扩张器注水后，使胸前软组织充足，足以覆盖与对侧对称的乳房假体。二次手术扩张器取出置入乳房假体。目前在欧洲和美国已有永久性可调式假体应用于临床,免除了假体替换组织扩张器的第二次手术[14]。
　　2.3 背阔肌肌皮瓣(latissimus-dorsi musculocutaneous flap, LDF)乳房再造:背阔肌皮瓣不但可以修复皮肤缺损，其形态和外观可以塑造乳房外形，并能修复乳腺癌根治后腋窝前皱襞的空虚畸形。是一种非常适宜的自体组织材料。现在研究显示[15]，带有血运的背阔肌肌瓣转移后可以完全覆盖暴露于胸大肌外的假体,将包膜挛缩率大大缩小；同时因其减少了胸大肌的牵张,为失去基底血运供应的乳头乳晕复合体（NAC）以更好的再生环境,从而大大减少了乳头、乳晕的坏死率。此外,先前的术式将假体放置于胸大肌后,随着患者的恢复,胸大肌的运动不断增加,有将假体向外下推挤从而产生再造乳房移位的趋势。带状背阔肌肌瓣参与形成假体置入腔穴的外下部分能很好地将假体固定于既定部位,防止其移位。另有文献报道[16]，应用背阔肌断蒂转移结合颗粒脂肪游离移植进行腋前皱襞重建,是最接近生理状态的重建，效果良好，方法简单易行，损伤小，同时可以进行体形雕塑，满足了患者日益提高的要求。
　　背阔肌肌皮瓣整形技术应用于乳腺癌的治疗中，效果好，手术时间短，皮瓣存活率高。但是仍有2%的患者会有部分皮瓣坏死[17]。其他并发症包括感染、血肿以及血清肿，但是有经验的肿瘤整形外科医生的手术后发生率都很低。而且此种整形技术的应用基本不会延长患者开始后续治疗的时间。现在在欧美和我国的应用已经相当广泛，文献报道的手术后美学效果好。
　　2.4 腹直肌肌皮瓣(rectus abdominis myocutaneous flap,TRAM)乳房再造:TRAM肌皮瓣乳房再造为目前美容效果最好,并发症最少的乳房重建方式,现已成为乳房再造的金标准[18]。一个在乳腺癌根治术后的即时再造术中的研究[19]，在两种手术方式对比中，15例行游离TRAM皮瓣乳房再造术，16例行带蒂TRAM乳房再造术。手术时间上并没有明显的差异，但在手术的失血量和住院时间上，游离皮瓣明显比带蒂皮瓣多和长，并具有统计学意义。并且研究也显示了游离皮瓣比带蒂皮瓣具有更好的美学效果，但是并没有统计学意义，这和很多报道的结果相一致。在腹壁完整性上，游离皮瓣明显优于带蒂皮瓣，它保留了腹壁的完整性，所以术后的腹部并发症发生率大大降低。在一系列的211例游离TRAM皮瓣乳房再造术的研究中，Schusterman 等[20]报道了大约1%的皮瓣坏死失败率。在游离皮瓣的坏死上，观察发现呈现“全或无”的规律，即全部坏死或者全部存活，不存在带蒂皮瓣的部分坏死现象。
　　2.5 腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric artery perforator，DIEP）皮瓣乳房再造:DIEP皮瓣首先由 Koshima 和S oeda[21] 于1989 年报道,1994年，Allen和Treece[22]应用 DIEP皮瓣进行乳房再造，成功完成15例手术。Blondeel[23-24]在1999 年报道有关DIEP皮瓣乳房再造感觉恢复的临床应用,并取得了良好效果。至此以后,DIEP 皮瓣被越来越多的医生认识和接受。DIEP皮瓣是在传统的TRAM皮瓣的基础上的改良，将DIEP从腹直肌中分离出来,避免腹直肌和腹直肌鞘的缺损,使腹壁疝、腹壁膨出、腹壁薄弱等术后并发症发生率得到很大降低。同时,切取 DIEP 皮瓣时,可将与之伴行的纯感觉神经支作为神经蒂与受区感觉神经吻合,提高了感觉恢复的程度和速度,同时保留了肋间神经运动支的完整性,从而降低了腹直肌失神经麻痹的发生率。然而,游离 TRAM肌皮瓣移植神经吻合是以神经干的形式完成,神经蒂中含有一部分运动神经纤维,从而影响手术后感觉恢复的程度和速度,也对腹壁供区肌肉的运动神经功能造成损害。
　　2.6 保留乳房的肿瘤整形再造术(oncoplastic breast-co nserving construction)：2007年，Rainsbury[14]提出了保留乳房的整形术，将乳房肿瘤整形术和重建术结合，既达到了切缘无瘤的肿瘤学目标，也达到了较好的美学效果，减少了并发症的发生率。结合保乳术和自体组织皮瓣乳房再造的思想，新型保乳方式疗效可靠，并发症少，我们给它新的名称为改良保乳术。在满足保乳术基本肿瘤学要求的前提下，即手术切缘在肿瘤外2～3cm，同时加入了背阔肌和腹直肌皮瓣来填补乳房缺损，使得大范围的手术切除范围也可以取得很好的美学效果。改良保乳术满足传统保乳术的肿瘤学切除要求，只是同时加入了整形技术，其安全性可以得到保障。由于改良保乳术是一种新型的保乳手术，开始实施此种手术的时间不长，近期肿瘤学和美学效果均良好，远期效果有待进一步研究。适应证：①20%～50%的乳腺组织缺损；②任何部位的乳腺肿瘤；③单发肿瘤；④术后有条件进一步进行放化疗治疗。
　　2.7 保留皮肤和乳头的乳腺癌改良根治术后乳房再造:伊藤提出[25],乳腺癌早期病变极少浸润皮肤,随着肿瘤增大,才逐步侵犯到皮肤,这种浸润出现在肿块的最上方。保留皮肤的乳腺癌根治术，保留了胸大肌和大部分乳腺皮肤，其乳房再造所需组织量较小，发生皮瓣坏死率低，且成形的乳房外形接近正常。该手术除保留乳房皮肤以利乳房即时再造外，其乳腺组织切除范围及淋巴结清除范围与改良乳腺癌根治术相同。需要强调的是如果患者不适合行乳房即时再造术时，保留乳房皮肤将无实际的意义，多余的皮肤反而易导致皮下积液感染，后期发生皮肤粘连紧缩等并发症[26]。根据伊藤的观点，就可以在病灶正上方将皮肤做梭形切除。临床Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌，肿瘤外缘距乳晕≥3cm，无肉眼可见癌侵犯乳头乳晕现象，非乳腺Paget"s病，患者有乳房重建愿望，在乳腺癌手术时应保留乳头、乳晕[27]。乳晕、乳头下分离,尽量保护皮下的血供,乳头的血液供应是乳晕区的皮下血管网提供的,以避免术后乳头缺血性坏死。
　　
　　3乳头乳晕再造
　　乳头再造是乳房再造的重要组成成分,能显著提高再造乳房的美容效果和患者的满意程度[28]。乳头再造有多种再造方式,包括对侧乳头游离移植乳头再造，耳垂组织游离移植乳头再造，局部皮瓣乳头再造。乳晕再造手术包括健侧部分乳晕游离移植乳晕再造，文身法乳晕再造，植皮法乳晕再造。一般在乳房再造后6个月左右,双侧乳房达到较为满意的对称性后再进行乳头乳晕再造。
　　整形外科技术在乳腺癌手术治疗中进行应用，需要整形美容医生和普外科医生的积极配合和互相学习。在全国范围内要进行宣传，尽量采取破坏性小的手术方式，保留的乳腺组织越多，再造所需要的组织量就越小，手术后乳房形态就越好。通过各种整形外科技术应用于乳腺癌的手术治疗，能真正让患者回归社会，达到身体和心理的完美统一，从而创造巨大的社会价值。现代的乳腺癌后再造，保留乳房的肿瘤整形再造术，乳头乳晕再造术以及保留皮肤的乳腺癌改良根治术后乳房再造的实施，不仅为患者保留了乳房的外形，而且在心理上减少了乳房缺失带给广大女性患者的负担。但是，目前整形技术应用于乳腺癌的手术治疗，只能达到外形上的完整，并不能解决感觉上的相似性问题，同时这些手术方式的推广也受到传统思想的束缚。这些将是我们需要解决的问题。特别是改良保乳手术的推广，由于其对于手术者的手术技能和综合治疗理念都有较高的要求，而变得异常困难。但是我们相信，医生都在为追求更加完美的肿瘤学和美学效果而努力，乳腺癌的治疗一定能达到完美的统一。
　　
　　[参考文献]
　　[1]王 兵,彭先导.乳腺癌手术演变史[J].湖北省卫生职工医学院学报,2004，17（4）：88-91.
　　[2]Kant Y,Lin MD, Francis R,et al. An Outcome study of breast reconstruction: presurgical identification of risk factors for complications[J].Surgical Oncology,2001,8(7):586-591
　　[3]Johnson CH,Van Heerden JA,Donohue JH.Oncological aspects of immediate breast reconstruction following mastectomy for maligancy[J].Arch Surg,1989,124:819-823.
　　[4]Patel RJ,Webster DJT,Mansel RE,et al.Is immediate postmastectomy reconstruction safe in the long-term[J]? Eur J Surg Oncol,1993,19:372-375.
　　[5]Noone RB,Frazier TG,Noone GC,et al.Recurrence of breast carcinoma following immediate reconstruction: A 13-year review[J].Plast Reconstr Surg,1994,93:96-108.
　　[6]Eberlein TJ,Crespo LD,Smith BL,et al.Prospective evaluation of immediate breast reconstruction after mastectomy[J].Ann Surg,1993,218:29-36.
　　[7]Worseg A,Kuzbari R,Tairch G.Long-term results of inflatable mammary implants[J].Br J Plast Surg,1995,48:183-188.
　　[8]Mandrekas AD,Zambacos GJ,Katsanton PN.Immediate and delayed breast reconstruction with permanent tissue expanders[J].Br J Plast Surg,1995,48:572-578.
　　[9]Schusterman MA,Kroll SS,Miller MJ.The free transverse rectus-abdominis musculocutaneous flap for breast reconstruction: one center"s experience with 211 consecutive cases[J].Ann Plast Surg,1994,32:234-242.
　　[10]Watterson PA,Bostwick JII,Hester TR Jr.TRAM flap anatomy correlated with a ten-year clinical experience with 556 patients[J].Plast Reconstr Surg,1995,95:1185-1194.
　　[11]Janowsky EC,Kupper LL,Hulka BS.Meta-analyses of the retion between silicone breast implants and the risk of connective-tissue diseases[J].N Engl J Med,2000,342(11):781-790.
　　[12]方彰林.乳房美容整形外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1991:1-21.
　　[13]李德全,刘剑仑,莫钦国,等.乳房再造时假体的四维法选择[J].中国癌症防治杂志,2010,9（2）：183-186.
　　[14]RichardMR.Surgery insight:oncoplastic breast-conserving reconstruction-indications,benefits,choices and outcomes[J].Nature CliniPract Oncolog,2007,4(11):657-664.
　　[15]冯 锐,曹旭晨,孙 强,等.经皮下背阔肌肌瓣转移即刻乳房再造研究[J].中国实用外科杂志,2007,27(8):623-624.
　　[16]牛兆河,栾 杰,穆大力,等.背阔肌肌皮瓣乳房再造术后腋前皱襞的重建[J].中国美容医学,2007,16(3):319-321.
　　[17]John B. Breast Reconstruction Following Mastectomy[J].CA Cancer J Clin,1995,45:289-304.
　　[18]Chawla AK,Kachnic LA,Taghian AG,et al.Radiotherapy and breast reconstruction: complications and cosmesis with TRAM versus tissue expander/implant[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,54(2):520-528.
　　[19]Bassiouny MM,Maamoun SI,El-shazly Sei-D，et al.Youssff. TRAM Flap for Immediate Post Mastectomy Reconstruction:Comparison between Pedicled and Free Transfer[J].J Egyptian Nat Cancer Inst,2005,17(4):231-238.
　　[20]Schusterman MA,Kroll SS,Miller MJ,et al.The Free Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap for Breast Reconstruction: One Center"s Experience with 211 Consecutive Cases[J].Ann Plast Surg,1994,32: 234-241.
　　[21]Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg,1989,42 :645-648.
　　[22]Allen RJ,Treece P.Deep in ferior epigastric per f 2 orator for breast reconstruction[J].Ann Plast Surg ,1994,32:322-338.
　　[23]Blondeel PN. One hundred free DIEP flap breast reconstructions :a personal experience[J].Br J Plast Surg,1999,52:1042-1112.
　　[24]Blondeel PN,Demuyuck M,Mete D,et al.Sens ory nerve repair in perforator flaps for autolog ous breast reconstruction : sensational or senseless [J]? Br J Plast Surg,1999,52 :237-244.
　　[25]伊藤野美.乳房整形外科[M].上海：上海科学技术文献出版社,2001:122.
　　[26]王三明，陈 健.保留皮肤乳腺癌根治术合用即时腹直肌肌皮瓣移植再造乳房治疗体会[J].实用医学杂志,2005,20(6):625-626.
　　[27]吴厚琴,金宗浩.保留乳头的乳腺癌根治术即乳房重建术[J].中国美容医学,2005，14(6):691-692.
　　[28]Shaikh-Naidu N,Preminger BA,Rogers K,et al. Determinants of aesthetic satisfaction following TRAM and implant breast reconstruction[J].Ann Plast Surg,2004,52(5): 465-470.
　　
　　[收稿日期]2011-05-23[修回日期]2011-07-26
　　编辑/李阳利