做b超时发现有血管瘤 浅表血管瘤和脉管畸形的手术治疗

　　[摘要]目的：�估手术切除方法对浅表血管瘤和脉管畸形的治疗效果。方法：对各部位位置表浅、界限清楚的血管瘤和静脉畸形、淋巴管畸形行手术切除，继发软组织缺损行直接缝合、局部皮瓣转移或植皮修复。结果：本组病例共91例，血管瘤56例，静脉畸形30例，淋巴管畸形5例；55例血管瘤1次手术切除，1 例经2次手术切除；25例浅表静脉畸形1次手术切除，2例经2次手术切除，2例残余部分给予注射平阳霉素治愈；5例淋巴管畸形均1次手术切除。直接缝合63 例，行局部皮瓣转移修复20例，植皮修复18 例。随访时间分别为3个月～7年，所有病例均无复发，修复部位外形恢复良好。结论：对于诊断确切、界限清楚的浅表血管瘤和脉管畸形，手术切除是一种有效的治疗方法。
　　[关键词]血管瘤；脉管畸形；静脉畸形；淋巴管畸形；手术治疗
　　[中图分类号]R732.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）09-1424-02
　　
　　Surgerytreatmentofsuperficialhemangiomasandvascularmalformations
　　YANG Yun，WANG Ji-hua，ZHANG Jing-bo，ZHU Li-kun，GUO Qun，XIAO Hong，HE Yong-jing
　　（Department of Plastic Surgery，The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Kunming 650101，Yunnan，China）
　　
　　Abstract：Objective To evaluate the treatment effects of the surgical methods for superficial hemangiomas and vascular malformations.Methods The superficial and clear boundary hemangioma 、Venous Vascular Malformations、lymphatic malformations been resceted.Secondary soft tissue defects were sutured directly or repaired with local skin flap or skin grafting.Results A total of 91 patients in this group of patients,56 cases of hemangioma，30 cases of venous malformation,5 cases of lymphatic malformation. 55 vascular malformations were resected once,1 was resected twice.25cases of superficial venous malformation were resected once，2 cases were resected twice,2 cases of the residual parts were cured by giving Bleomycin injection,5 cases of lymphatic malformations were resected once.53 cases by direct suture,20 cases repaired by local flab transfer,18 cases by skin grafting.Follow-up time was 3 months to 7 years,all patients had no recurrence,apprearance of repaired parts recovered well. ConclusionSurgical resection is an effected treatment for superficial hemangiomas and vascular malformations with definite diagnoses and clear boundary.
　　Key words：hemangioma； vacular malformations； arteriovenous malformation； surgery lymphatic malformations
　　
　　血管瘤和脉管畸形是婴幼儿比较常见的血管性疾病，治疗方法也很多，应根据患者的年龄、病变类型及病变部位等因素决定。2000年以来，笔者科室对身体各部位位置表浅、界线清楚的血管瘤和静脉畸形、淋巴管畸形行手术切除，取得很好的治疗效果，现报道如下：
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料：本组共91例，血管瘤56例，浅表静脉畸形30例，淋巴管畸形5例。其中男35例，女56例，年龄5个月～62岁，病程5个月～60年，病变分布于头面颈部77例，四肢10例，躯干4例。病变范围为1cm×1cm～18cm×22cm。
　　1.2 术前准备：除常规行血生化、胸片、心电图检查外，根据病变情况行彩色超声、CT增强扫描或MRI检查，对考虑为动静脉畸形的行DSA造影，通过以上检查明确病变性质、累及的范围和界限，对于小儿和病变较大、术中出血多的病例备全血100～300ml。
　　1.3 手术方法：①血管瘤往往突出于皮肤表面，手术时先在瘤体内注入肾上腺素盐水，在瘤体周围正常组织内切开，由瘤体周边向中心部位剥离、结扎供应血管，完整切除病变。继发创面行直接缝合、邻位皮瓣植皮修复；②浅静脉畸形：根据术前影像学显示病灶范围用美兰作标记，先在术区注入1/20万肾上腺素生理盐水使“瘤体”肿胀，将血液挤到正常组织内，以减少术中出血。从“瘤体”一侧的轮廓线或中心切开，在“瘤体”假包膜外正常组织内剥离，遇到供应血管时给予可靠结扎。对于“瘤体”位于肌肉内或肌肉间的病例,行部分肌肉切除术，肌肉断端予以结扎或缝扎。对残余静脉畸形病灶后期行平阳霉素注射治疗。切除波及皮肤的病变，继发皮肤缺损,因病变的长期皮肤扩张效应,可直接拉拢缝合，常规放置引流；③淋巴管畸形：在“瘤体”表面顺皮纹方向切开，在皮下与“瘤体”间剥离、位于颈部的淋巴管畸形多延伸至胸锁乳突肌深面，与颈鞘有紧密联系，牵开肌肉小心剥离，蒂部结扎并电凝烧灼。
　　
　　2结果
　　手术切除血管瘤56例，静脉畸形30例，淋巴管畸形5例；55例血管瘤经1次手术切除 ，1 例经2次手术完整切除；26例浅表静脉畸形经1次手术切除，2例经2次手术完整切除，2例残余部分给予注射平阳霉素治疗后痊愈。5例淋巴管畸形均1次手术切除。随访时间为3个月～7年，所有病例均无复发。典型病例照片见图1～3。
　　3讨论
　　血管瘤和脉管畸形是婴幼儿比较常见的血管疾病，过去由于对两者的分类和诊断比较混乱，给临床治疗带来诸多不便。1982年，Mulliken和Glowacki［1］提出了脉管性疾病的生物学分类，将其分为血管瘤和脉管畸形两大类，并根据所含血管类型的不同将脉管畸形分为静脉畸形、动脉畸形、动静脉畸形、微静脉畸形、淋巴管畸形和混合畸形。Jackson等［2］还根据血流动力学特征，进一步将脉管畸形分为低流速畸形（毛细管畸形、静脉畸形、淋巴管畸形）和高流速畸形（动脉畸形、动静脉畸形）。从病变的发生方面，血管瘤一般在出生后1～2周出现,在出生后1～2个月和4～5个月有两个快速增殖期,瘤体增生快病变部位呈草莓状红色斑块，界限清楚少数见皮下肿块，皮肤接近正常或淡蓝色，皮下可触及软性肿块，加压时无明显缩小，病变周围无扩张的小静脉［3］，快于胎儿发育。而脉管畸形出生即有,随着患儿的生长发育缓慢持续生长,是血管结构的发育异常，不会自行消退。我们对生长快速的血管瘤和低流速畸形中的静脉畸形和淋巴管畸形采取手术切除的方法治疗。
　　血管瘤常见于婴幼儿头面部，除了造成美容缺陷外，还可引起相应功能障碍，给患儿父母产生严重的心理负担，故希望得到尽快治疗。位于眼睑和鼻周围的血管瘤，随着瘤体的扩大往往侵犯眼睑和鼻翼，给手术后修复带来困难。因此，我们对年龄在6个月以上，只要界限清楚，手术后创伤不大，无明显畸形遗留的患儿，选择手术一次切除瘤体，创面根据情况行直接缝合、邻位皮瓣或植皮修复。
　　MRI是一种重要的非侵入检查性技术，具有优越的软组织对比率。典型的头颈部静脉畸形表现出中等信号，T1W1为比肌肉稍高的信号，T2W1为高信号。巨囊型含有明确的囊壁和间隔，T1W1为低信号，T2W1为明显的高信号［4］。由于含有蛋白质和血液内容物，故可见囊肿内的液-液平面。通过MRI能明确病变性质和周围大血管的关系，对�估手术风险有很大的帮助。静脉畸形往往有包膜样结构，而囊状淋巴管畸形有完整的囊壁，手术时沿着包膜或囊壁剥离，结扎输入血管，避开周围重要的神经血管。囊状态淋巴管畸形蒂部与大血管粘连难以剥离时，结扎烧灼，可以避免复发。
　　有学者[5]报道可以用平阳霉素、无水乙醇、5%鱼肝油酸钠等非手术方法治疗静脉畸形，但疗效报道不一，且有皮肤坏死[6]、神经麻痹、发热过敏反应等并发症。本组浅表静脉畸形病例均行手术切除，无1例并发症发生。笔者认为对诊断明确的血管瘤和浅表静脉畸形、淋巴管瘤（囊状型）手术切除是比较彻底和有效的方法，能有效防止复发，取得较好的美容效果。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Mulliken JB，Glowacki J.Hemangiomas and vascular malformations in infants and children.A classification based on endothelial characteristics [J].Plast Reconstr Surg,1982,69(3):412-422.
　　[2]Jackson IT,Carreno R,PotparicZ,et al. Hemangiomas,vascular malformations,and lymphovenous malformations: classification and methods of treatment[J].Plast Reconstr Surg，1993,91(7):1216-1230.
　　[3]秦中平，任 莉，李克雷，等.婴幼儿血管瘤和血管畸形的临床鉴别诊断[J].中华口腔医学杂志,2005,40（4）：280-283.
　　[4]王恒琨，孙志军.磁共振成像在脉管性疾病诊断中的应用[J].国外口腔医学分册,2005，32（5）：395-396.
　　[5]秦中平，李克雷，刘学键.颌面部静脉畸形的治疗[J].中国实用口腔科杂志,2009，2（5）：261-264.
　　[6]寿柏泉，寿卫东，杨 震,等 平阳霉素治疗血管瘤与脉管畸形的不良反应分析[J].中国口腔颌面外科杂志,2008,6（1）：34-37.
　　
　　[收稿日期]2011-04-17 [修回日期]2011-06-15
　　编辑/李阳利