急性羊水栓塞并发DIC救治体会 羊水栓塞成功救治

　 急性羊水栓塞并发DIC救治体会

　摘要：目的：探讨急性羊水栓塞（AFE）并发弥漫性血管凝血（DIC）的救治方法。方法：回顾性分析2014年04月我院收治的1例急性羊水栓塞并发DIC患者的临床资料，总结救治方法与结局。结果：患者于产科切除病灶并接受积极处理后转入我科，给予器官功能维护、纠正DIC等治疗后，行再次入手术室行剖腹探查：宫颈切除+盆腔血肿清除术。病情逐渐好转，生命征相对平稳，转入我科第七天成功脱机拔管，能睁眼不言语，四肢有自主活动，拔管后第四天患者神志清楚，四肢肌力可，最终康复出院。结论：成功抢救AFE并发DIC的关键就是早期识别和治疗，除纠正缺氧、畅通呼吸道、给予抗过敏、抗休克外，一旦确定产妇有AFE诱因+妊娠过敏样综合征+重要脏器栓塞依据，血小板持续减少+继发纤溶亢进依据，即抢先使用低分子肝素治疗，并恰当调整用量，及时实施二次手术，促进患者康复。

　关键词：急性羊水栓塞；DIC；肝素

　在众多产科并发症中，虽然羊水栓塞（AFE）的病发率很低，但是一旦发生，很可能导致患者死亡[1]。其通常是由于分娩过程中母体循环内突然进入了羊水而导致的一种急性并发症，以肾衰竭、弥漫性血管凝血（DIC）、休克、急性肺栓塞等为主要症状表现，严重者甚至会突然死亡。笔者总结了我院对1例急性羊水栓塞并发DIC患者的救治体会，报道如下。

　1 资料与方法

　1.1 一般资料

　选取我院2014年04月25日收治的1例羊水栓塞并发DIC患者作为研究对象，年龄34岁，入院原因为“停经39+6周，腹痛5小时”。G3P1（怀孕3次，分娩1次），自然流产

　1次，平产1女。查体结果显示，心肺体查无特殊，末次月经日期（LMP）：2013年07月19日。胎位为左枕前（LOA），胎心音：130次/分，扪及不规律宫缩，宫口可容一指。2014年04月25日09:15不规律宫缩20+小时，催产素静脉滴注计划引产；15:00胎膜自破，15:20胎心慢，停用缩宫素，患者一般情况可，15:35宫口全开，先露0，胎方位为枕后位，胎心仍慢，考虑胎儿宫内窘迫，经阴道助产困难，拟急诊行子宫下段剖宫产术。15:54术前准备过程中，患者突发抽搐、四肢僵直，口唇发绀，牙关紧闭，呼之不应，开口器畅通呼吸道，上氧，地塞米松静推，急送往手术室，16:15分胎心消失，出现上腹部皮肤及上眼睑皮肤散在红色出血点，出现肉眼血性尿液，昏迷状。立即气管插管，考虑死胎及羊水栓塞，行阴道产钳助产，16:25胎儿产钳助产产出，胎儿抢救无效死亡。胎儿产出后产妇宫缩无力，阴道持续暗红色血液流出，不含血凝块，穿刺点渗血，口鼻流血、腹部皮肤瘀斑，抽血5分钟血液试管法观察15分钟未凝，考虑为羊水栓塞并发DIC，随即采取治疗措施。

　1.2 治疗方法

　考虑为羊水栓塞并发DIC后，予切除病灶（子宫），同时给予地塞米松抗过敏。术中输注同型浓红16u，全血400ml，新鲜冰冻血浆2000ml，术中出血1500ml，手术时间3小时10分，术中尿量400ml.术中患者血压低，给予血管活性药物维持血压90/50mmHg。由于患者为羊水栓塞并发DIC，术中出血多，大量输血，血压低，血管活性药物维持血压，生命征不平稳，且病情危重，后续可能出现MODS，需加强监护及维护器官功能，所以为其转科。转入时气管插管接呼吸囊辅助呼吸，静脉输液、输血、泵入血管活性药物，麻醉未醒。采取以下措施：①给气管插管处接呼吸机辅助呼吸，持续镇静、镇痛，降低氧消耗；激素抗过敏：发病当日使用地塞米松40mg；②于我科治疗期间使用氢化可的松100mg/d，连用3天；③给予护肝，降酶，防治感染、护胃、营养心肌、乌司他丁清除炎症介质，严密监测生命体征，维持水电解质酸碱平衡等治疗。④予输血纠正贫血、补充凝血因子、补充血小板及纤维蛋白原，纠正低蛋白血症，给予预防剂量低分子肝素钙3500u皮下注射Q12h，抗凝3天，后给予氨甲环酸、氨甲苯酸抗纤溶治疗3天；⑤患者持续红细胞及血红蛋白偏低，给予脑保护、脱水降颅内、改善脑代谢、营养脑神经等治疗。

　4月28日急行全院会诊拟定治疗方案，经大量输血纠正贫血、补充凝血因子、补液，阴道及腹腔引流量仍多，血红蛋白及血压仍不能维持，发现盆腔血肿，考虑仍有腹腔、盆腔及阴道持续出血，给予再次入手术室行剖腹探查：宫颈切除+盆腔血肿清除术。术中患者出现瞳孔散大，考虑出血量大，缺血缺氧性脑病导致脑水肿，立即给予甘露醇脱水，约1小时后瞳孔缩小，后续给予加强脱水降颅内压及营养神经，持续冰枕等治疗，止血成功。

　2 结果

　患者病情好转，生命征相对平稳，转入我科第七天成功脱机拔管。拔管后患者能睁眼不言语，四肢有自主活动，查体不合作，左侧巴氏征阳性。头颅VCT提示：左侧颞顶叶斑片状模糊低密度影，考虑脑梗塞。给予高压氧及针灸等治疗。拔管后第四天患者神志清楚，四肢肌力可，给予高压氧治疗，最终康复出院。

　3 讨论

　急性AFE发病突然，病情凶险，临床表现包括肾衰竭、DIC、休克等，致死率高达70～80%，当发生AFE并发DIC后，患者除了会大量出血，还可能导致微循环阻塞，造成多器官功能衰竭[2]。早期足量使用肝素药物治疗DIC，可有效阻止血小板、凝血因子的大量消耗,使得患者的凝血生理机制逐渐恢复至正常水平,从而改善微循环状态。但临床何时应用肝素药物治疗难以正确选择,DIC发病早期阶段,血液循环内血液多处于高凝病理状态,但持续时间相对较短,随后可迅速转为低凝状态和纤维蛋白溶解作用亢进的阶段，通常在确诊AFE后应及时足量使用肝素治疗；DIC症状严重且已将子宫切除者术后可适当予以小剂量肝素药物治疗。低分子肝素主要作用于Xa因子，在预防剂量，它不显著改变APTT，故对APTT影响小，监测APTT意义不大。皮下注射低分子肝素后3小时达到血浆峰值，然后下降，半衰期约3.5小时，用药后24小时仍可测定出抗凝作用[3]。

　综上所述，成功抢救AFE并发DIC的关键就是早期识别和治疗，除纠正缺氧、畅通呼吸道、抗过敏、抗休克外，一旦确定产妇有AFE诱因+妊娠过敏样综合征+重要脏器栓塞等依据，即抢先使用低分子肝素治疗，并恰当调整用量，及时实施二次手术，促进患者康复。

　参考文献：

　[1] 王玉珍,卢丽晖. 抢救羊水栓塞并发DIC一例护理体会[J]. 实用医技杂志,2013,(1):56-57.

　[2] 凡艳丽,魏巧芳. 羊水栓塞并发DIC 1例抢救成功体会[J]. 基层医学论坛,2014,18(08):277-278.

　[3] 欧春兰,蒋婕. 剖宫产术后迟发型羊水栓塞并发DIC1例观察及护理[J]. 齐鲁护理杂志,2013,35(14):78.

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