合理应用抗菌药物的五个原则 [浅谈儿童对抗菌药物的合理应用]

　　【中图分类号】R135 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0041－01 　　【摘要】合理使用抗菌药,对于患儿的健康成长至关重要。儿童对抗菌药物较敏感,因小儿在体格和器官功能等各方面都处于不断发育的时期，尤其是新生儿。由于儿童不合理使用抗生素危害是严重的，所以要改变儿童对抗生素的不合理使用。要安全有效地应用抗菌药物，进一步加大宣传教育，倡导合理用药和制定临床指引等，是目前医药界需要深入研讨解决的问题。�
　　【关键词】抗菌药物 儿童 健康成长 安全用药 合理应用�
　　Talk about the child to the reasonable application of antimicrobial agents�
　　【Abstract】Reasonable use antibiotic, for the healthy growth of children is very important. Children are more sensitive to antibacterial drugs, for children in physique and organ function and other aspects in a continuous development of the period, especially newborns. Because children not reasonable use of antibiotics is the serious harm, so to change to children of antibiotics reasonable use. Want to be safe effective application of antimicrobial drugs, further strengthen propaganda education, propose reasonable use and make clinical guidelines, etc, is now the industry needs to be further discussion to solve the problems. �
　　【key words】Antibacterial drug Children Healthy growth Safe drug use Reasonable drug use
　　 2011年4月7日世界卫生日的宣传主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。现有数据发现，我国已成抗菌药物的使用大国，每年约有8万人死于抗生素滥用。在各种抗菌药物滥用人群中，儿童占了一定比例。权威专家由此提醒，相较成人，抗生素滥用对儿童的危害“有过之而无不及”；把好“抗菌药物”，应成为儿童科学用药的重点。合理使用抗菌药物对病情的转变,患儿健康成长至关重要。儿童对抗菌药物较敏感,因小儿在体格和器官功能等各方面都处于不断发育的时期，尤其是新生儿。为了适应新的环境需要，在解剖及生理上都有一系列较迅速和连续的变化极易出现药品不良反应。故临床选择药物要注意以下几方面：�
　　 一 儿科药物应用特点�
　　 1 小儿时期新陈代谢旺盛，药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的过程比成人快。�
　　 2 小儿时期体液占体重的比例较成人大，尤其新生儿体液占体重的百分比高达75-80%，极低体重儿可达85-87%，水盐转换率较成人快，但对其调节功能较差故易致失衡，对影响水盐代谢或酸碱代谢的药物特别敏感，较成人容易中�
　　 3 小儿处于生长发育时期，其消化系统、血液系统和肝、肾功能不完善，尤其是新生儿，其肝、肾功能和某些酶系统尚未成熟，用药不当常可致不良反应或中毒，有些药物对某种体质异常的小儿可引起特异性反应。�
　　 4 小儿免疫系统发育不完善，又处于在快速生长发育中，故易发生营养紊乱性疾病，这些疾病又反过来影响机体抵抗微生物的能力和对药物代谢耐受能力。�
　　 二 药物剂量计算�
　　 1 根据小儿体重计算： 6月前体重估计：月龄×0.6+3（kg）或出生时体重（g）+月龄×700（g）；7至12月体重估计：月龄×0.5+3.6（kg）或600（g）+月龄×250（g）；1岁以上体重估计：年龄×2+7（kg）或+8（kg）(城市) 2）根据体表面积计算：�
　　 体重＜30kg体表面积（平方米）=0.035（ m/kg）×体重（kg）+0.1(m)，�
　　体重＞30kg 体表面积（平方米）=(体重kg-30)×0.02+1.05。�
　　 但如果仅知成人剂量，可根据体表面积的比例计算出各年龄小儿的剂量，其公式计算：小儿剂量=成人剂量×小儿体表面积/成人体表面积（1.73m）�
　　 2 在目前很多处方和非处方的说明书中推荐的剂量往往是按年龄计算；此法大多用在剂量不需要十分准确的药，如止咳药、助消化药及营养药。�
　　 三 给药途径：胃肠道给药和胃肠道外给药�
　　 抗菌药物是指具有杀灭或抑制细菌或其他微生物生长的化学产物；抗生素是临床上应用范围广,种类繁多的一大类药物。分敏感与不敏感之分，以价格判断药物好坏、高低级是不科学的。抗菌药物无高级与低级之分，只有病原微生物对药物敏感与否。�
　　 1 按化学结构: 抗生素可分为β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、林可霉素类、多肽类、酰胺醇类、利福霉素类抗结核药和多烯抗真菌药等。�
　　 2 根据杀菌和抑菌的原理，抗生素一般可以分为三类: （1）速效杀菌剂能迅速杀死繁殖期细菌，如青霉素、头孢菌素类、万古霉素类、杆菌肽等； （2）缓效杀菌剂主要杀死静止期细菌，如多黏菌素、氨基糖甙等。 （3）速效抑菌剂主要是抑制细菌生长如四环素、氯霉素、大环内酯类、林可霉素等。�
　　 3 抗菌药物的作用机理:�
　　 （1）影响细菌的细胞壁: PBPS+青霉素细菌分裂受阻干扰细胞壁合成影响渗透压，?菌体破裂 ，适应于青霉素类、头孢霉素类、万古霉素及杆菌肽等。�
　　 2）影响细菌的细胞膜:膜蛋白或麦角醇，细胞膜抗渗透作用丧失，嘌呤、嘧啶外漏，细菌死亡适应于多粘菌素B、二性霉素等。�
　　 3）影响细菌的核酸合成: 利福平+RNA转录酶抑制转录起始阶段，喹诺酮抑制核酸转旋酶，磺胺类、PABA竞争二氢叶酸合成酶，二氢叶酸合成四氢叶酸受阻，影响DNA、RNA的合成。�
　　 抗菌药物正如其他事物一样具有两面性，既有其正作用的一面，也有其毒副作用的一面。儿童期易患感染性疾病，但各年龄阶段、不同季节易感的病原菌不同，通常根据临床诊断，医生可以推断病原菌的种类，或结合必要的辅助检查，选用有效的抗生素；如对病原菌诊断不明，可选用广谱抗生素。但是目前有部分家长为病儿自选抗菌素，缺乏针对性，可能造成疗效不佳或无效，并有可能诱发耐药菌的产生，造成后期治疗的困难或耐药菌的传播。�
　　 4 儿童不合理使用抗生素的危害�
　　 （1 ) 引起细菌耐菌株的增长。 病原菌产生耐药性而使药物失效是当前抗菌治疗中的一个大问题。一些常见的病原菌对常用的抗菌药都有较高的耐药率。美国乔治城大学医学院儿科系曾对20名患有耳感染症，且每日服用阿莫西林的儿童做过专项调查，发现在服用抗生素以前，这些儿童受抗药病菌感染的危险只有20%，而服药后5个月，受试儿童感染超级微生物的机会上升到100%，其危害性比未服药前增大了5倍。待停药4个月后，其感染超级微生物的危险性又回到了原来水平。为此专家认为，在特定时期内儿童体内均载有多种细菌，一旦他们服用了敏感的抗生素后，就会为少数几种抗药细菌提供生长的机会。�
　　（2)引起药物过敏及毒副反应。儿童的各个脏器未发育完善，对于药物毒性的耐受性较差，对药物的过敏反应也较多，稍有不慎，极易引起严重的药物毒副反应。例如给儿童服用氨基糖甙类抗生素，易引起肾功能损害和永久性耳毒损害，造成听力下降甚至消失等。
　　（3 )引起儿童免疫力下降。一般情况下,处于发育阶段的儿童自身有一定的抗病免疫能力,能将一般的细菌与病毒拒之门外,杀之门内。而一旦得病就马上用抗生素，孩子的免疫防御系统未得到充分锻炼，抗细菌能力会降低，在真正强大的细菌和病毒的入侵下，抗病力就很弱。这也是一些孩子越用药病越多，病越多越用药，形成恶性循环的原因。�
　　（4 ) 引起药物性营养不良? 许多药物可影响人体对某些营养素的吸收、合成、代谢和排泄，因此，过多地用药，会引起儿童的营养不良。如四环素族药物可加速VitC的尿中排泄，影响钙、镁、铁、铜、锌的吸收；头孢替安、阿奇霉素可引起VitB、VitK缺乏，这些都对儿童生长发育极为不利。�
　　 （5）引起二重感染和细菌交叉（耐药）。不合理使用抗生素不但能够诱发菌群失调，还可导致金黄色葡萄球菌、变形杆菌、霉菌等二重感染和细菌交叉（耐药）。首都医科大学经尸检证实，不合理使用抗生素导致了16例儿童死于深部真菌感染。又据临床观察，感冒患儿如果经常使用抗生素，再患感冒时易合并细菌感染。�
　　（6）带来经济负担。不合理使用抗生素还会给家长带来不必要的经济负担。在儿科，普通感冒、支气管炎等上呼吸道感染疾病是儿童常见病、多发病。而上呼吸道感染多由病毒引起，对于这种疾病，绝大多数患者没有必要使用抗生素。只需采取适当的对症支持治疗，即使有抗生素使用指征，也应尽量口服给药。�
　　 怎样才能到合理、恰当应用抗菌药物抗菌素合理使用就是要求使用者应在全面了解患儿、致病菌与抗菌药物三者的基本情况与相互关系的基础上，安全有效地应用抗菌药物，使患儿在面对最小风险下，获得最大的治疗效益。�
　　 四 几点建议�
　　 （一） 作为医务人员应做到以下几点�
　　 1 尽早确立病原学诊断，它是合理使用抗菌药物的先决条件。�
　　 2 熟悉抗菌药物的适应症，抗菌活性，药物动力学特点和不良反应等；在药敏试验未获结果前或未分离出病原菌前可先根据临床诊断推测最可能的病原菌而进行经验治疗，一旦药敏结果获知后，仍应根据经验治疗后的临床效果决定是否调整用药。�
　　 3 按照患儿的生理、病理、免疫等状态而合理选药，尤其在新生儿期其肝、肾功能和某些酶系统尚未成熟，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，如主要经肝代谢的氯霉素等。同时新生儿要避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物，如影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸级溶血性贫血的磺胺类药物和呋喃类药避免使用。以下情况应特别注意： （1）关于预防用药：不适当的预防用药不仅无益，反易引起抗药菌的继发感染。 （2）关于局部用药：皮肤、粘膜的局部应用应尽量避免，否则易引起耐药产生或过敏反应。 （3）病毒性感染和发热原因不明确者，
　　除病情危重或并发细菌感染外，不宜轻易采用抗菌药物。 （4）联合用药：必须有明确的指证：a）病因未明的严重感染，b）免疫功能低下并发严重感染，c)单一抗菌药物不能控制的严重感染，d)多种细菌引起的混合感染，e)较长时间用药细菌有可能产生耐药者。 （5）特殊情况用药�
　　 A．抗菌药物在新生儿中的应用：（1）新生儿用药剂量比按体重计算略高；（2）尽量避免使用磺胺类、氨基糖甙类、万古霉素等；（3）应尽量避免使用经肝代谢的氯霉素、磺胺类等药；（4）应避免使用氟喹诺酮类药。�
　　 B．抗菌药物在免疫缺陷病儿感染中应用：（1）尽早的选用广谱、高效、低毒抗生素；（2）尽早采用静脉用药，同时要足量、连续静滴；（3）抗生素应当尽量选择杀菌剂、毒性低、不易产生耐药性药物，最好采用联合用药;（4）纠正免疫缺陷。�
　　 C．抗菌药物在肝功能减退时应用：（1）不需调整剂量的药物：氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、磷霉素、万古霉素；（2）需减量应用的药物：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟；（3）应避免使用的药物：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、异烟肼、两性霉素B、酮康唑。�
　　 （二）家长要注意的事项�
　　 1 用不用抗菌素，最好由儿科医生来决定，家长要积极配合。�
　　 2 必须使用抗菌素时，要坚持以下原则：用口服剂能解决的就不要打针；用一种抗菌素能解决的就不要用两种；能用普通抗菌素就不要用特殊抗菌素。�
　　 3 用量和疗程要依病情的轻重程度来决定，切记不要自行加药、加大剂量，否则会导致毒副作用加重或使前段治疗效果前功尽弃。�
　　 4 用药期间，要按医生的嘱咐做必要的检查，如化验血和尿，检查肝肾功能。一旦发现问题，应请医生及时处理。�
　　 （三）其他�
　　 （1）决策机构严格把好药品审批过程以及药价核定等。（3）杜绝个别地方的养殖业滥用抗生素，在鸡、鸭、猪等饲料中掺杂抗生素类药品以防禽畜病瘟，甚至作为禽畜的催长药剂。尽量避免水果、蔬菜等农作物使用抗生素，否则亦使抗生素残存于其中，侵害和污染我们的食物来源，这些都会使儿童间接受到不合理使用抗生素的影响。�
　　结语�1、抗生素治疗的目的是清除感染细菌；2、依据本地区本单位细菌耐药水平选择抗生素；3、用无效抗生素和容易产生耐药性的抗生素比不用抗生素更有害；4、合理使用抗生素非常重要；5、控制静脉用药对儿科尤为重要。�
　　 综上所述，儿童不合理使用抗生素危害严重，原因很多，故要改变儿童的抗生素不合理使用，降低其危害程度到最低，加大宣传教育，倡导合理用药，制定临床指引及创新，是目前医药界需要深入研讨解决的问题。
　　参考文献�
　　［1］ 刘明忠，李玉平．抗菌素不合理应用现状分析与对策．中国现代应用药学杂志,2000;17：498；�
　　［2］ 邹若飞，徐梅．减少抗生素滥用之我见．安徽医药,2002;6：32；�
　　［3］ 杨永弘，陆权.合理使用抗生素控制耐药细菌,中华儿科杂志，1999;37：719―720；�
　　［4］ 王来成.防止抗生素滥用．江苏药学与临床研究,2003;11：25。�
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　　作者单位 638001 四川广安市广安区人民医院�1�
　　 638001 四川广安市卫生局 �2