[腹痛的一般分类、特点及临床意义] 腹痛的表现及临床意义

　　【中图分类号】R572 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0077－01 　　 　　【摘要】腹痛是常见的临床症状之一，大多于腹腔内脏器的病变有关，临床对腹痛的诊断及鉴别诊断是工作中的难点。本文就一般腹痛的分类及临床意义对腹痛进行粗浅的分析。
　　【关键词】腹痛；临床；分类；特点
　　
　　腹痛在内外科中十分常见，但作为一种主观感觉有时患者很难准确描述，进而成为诊断的难点。在普通外科或消化内科，疼痛多由于腹腔内脏器的病变所引起，所以明确腹痛的种类有助于临床的初步诊断。下面就腹痛的种类及其特点来进行粗浅的分析。
　　 腹痛依照腹痛的种类大致可以分为：1.内脏痛2.躯体痛3.牵涉痛。
　　一 内脏痛
　　内脏痛的内脏感觉器官是通过非髓鞘化植物神经C类纤维传递，故传导钝痛、绞痛、胀痛等定位不是很明确，再者C类纤维所传递的疼痛性质的相似性，所以一些腹腔内脏器疾病在开始时常表现类似的腹痛症状。腹腔内的实质性脏器如，肝、脾等，对机械刺激不敏感，手术时切割并无痛感，但其包膜对膨胀的压力敏感，特别是当肝脾有迅速肿大时。临床上所间的急性肝脾肿大或急性被膜下出血，由于对其包膜的膨胀性刺激，可引起肝脾区的持续性，定位不确定的疼痛，甚至可能产生恶心、呕吐等内脏反射。腹腔内空腔脏器对挤压、切割等宜不敏感，但对于来源于腔内压力急性升高、缺血、牵引等刺激敏感。能引起内脏痛的刺激主要包括炎症、机械刺激、化学刺激、被动扩展、肌肉的主动收缩、缺血等。严重的内脏痛可引起自主神经系统反应，如恶心，呕吐，出汗，脚步轻浮，唾液分泌等。
　　 1 疼痛的性质:疼痛的性质多种多样，包括，胀痛、绞痛、隐痛、痉挛性疼痛、剧痛等。
　　 胀痛：多为脏层腹膜被动膨胀所引起，疼痛的程度较轻。如胃肠道的消化不良、肠梗阻、肠麻痹，胆囊炎时胆囊触诊，肝脾等实质性脏器增大，阑尾炎初期等。
　　 绞痛：多为括约肌或平滑肌主动收缩导致，疼痛的程度较重。如胆囊颈部奥狄氏括约肌、十二指肠乳头括约肌、输尿管平滑肌的主动收缩等。
　　 隐痛：该症状无特异性，疼痛的程度最轻。多为胃肠道轻微的炎症、溃疡等
　　 痉挛性疼痛：即胃肠道痉挛所致的疼痛，痉挛的程度与疼痛的程度平行，患者收腹或用暖水袋温暖腹部后疼痛缓解。引起该疼痛的原因常见的有胃肠道消化不良、炎症、局部溃疡等刺激导致胃肠平滑肌痉挛。
　　 剧痛：也称剧烈绞痛，疼痛的程度最重，甚至可能引起生命体征的变化。胃肠道对缺血的疼痛反应敏感，所以临床出现极为剧烈的腹痛，可以考虑腹腔内脏器的缺血。如，肠系膜上动脉栓塞可致患者腹部剧痛，呈膝胸位，但腹部体征不明显。肠梗阻或者腹外疝出现绞扎也可以出现剧烈的腹痛，胆囊坏死或坏疽也可能导致剧烈的上腹部疼痛。此外，急性胰腺炎的患者也可出现腹部剧痛，伴腰背部的放射痛。引起剧痛的原因很多，但基本可以说明腹腔内脏器病变的程度较重，临床需引足够起重视，早期明确诊断。
　　 2 疼痛的部位： 疼痛的部位往往提示相关脏器的病变，但内脏痛定位较模糊，胃、胰、肝胆系统的疼痛表现在上腹部；脐周疼痛对应小肠和右结肠，结肠其余部分及泌尿生殖器官则对应下腹部疼痛。疼痛的部位反映腹部器官受脊髓两侧同时支配，故常表现为中线部位的疼痛。具体疼痛部位如图1所示。
　　
　　二 躯体痛
　　躯体痛指壁层腹膜受疼痛刺激，壁层腹膜有脊神经支配，来自相应的肋间神经分支。壁层腹膜受到刺激后产生的疼痛是界限明确，患者可以准确定位，体征与痛的部位相符。躯体性疼痛较内脏痛更为尖锐或强度更大，动作可加重疼痛，由壁腹膜和腹部相连的组织上的伤害性刺激引起。这类疼痛部位明确，表现为持续性、酸痛、撕裂样、搏动性疼痛，能被阿片制剂和周围神经组织缓解。引起壁层腹膜刺激的因素包括：胆汁、胰液、胃液、血液、炎症、肿瘤等。对于普外科来讲，躯体痛主要涉及急腹症的诊断。壁层腹膜的刺激一般由腹部感染,穿孔,梗阻,内脏损伤出血等原因引起。病人一般表现为发病初期有腹部难以忍受的剧烈疼痛,大汗淋漓,高热,全身虚弱无力,不语等症状。急性腹膜炎，腹痛严重、腹壁紧张、弓腰收腹。腹部触诊抗拒感，精神沉郁，胸式呼吸、体温升高、食欲减少、有时有呕吐症状。临床出现腹膜刺激征需早期进行腹腔穿刺，明确诊断前慎用阿片类制剂，以免误诊漏诊。
　　三 牵涉痛
　　牵涉痛指来源于腹内某一脏器的刺激，但病人却描述为腹壁，胸，背部或远离腹部（如肩部）的疼痛。在牵涉痛部位，有时有皮肤过敏现象。引起牵涉痛的结构基础可能是：（1）病变脏器的初级感觉纤维进入脊髓后一方面终止于特有的二级神经元，另一方面以侧支终于有关躯体结构感觉传导的神经元。（2）病变脏器与相应躯体结构的初级感觉纤维终于同一个二级神经元；（3）初级感觉神经元周围突有不同侧坛分布于内脏及相应躯体结构。典型的例子如急性阑尾炎早期患者感觉上腹部疼痛。膈肌受刺激则反映该侧肩部痛。腹腔内各脏器的传人神经纤维在脊髓中的位置，主要根据在胚胎是该脏器发育来自哪一节段。如：胃来自胸7～9节段，而胃的传人神经亦在此节段进入脊髓。胆囊的传人神经在第九胸段进入脊髓。当发生牵涉痛时，胃在7～9胸段而胆囊也在第9段，两者难以准确区别。肝胆疾病时，痛感可以通过同侧的隔神经，放射至腰背部及肩部。牵涉痛多由内脏痛引起，所以内脏痛可以通过相应节段的输出神经纤维，作用于效应器官，因而产生相应部位的腹壁肌肉紧张，成为内脏运动反射。如，急性阑尾炎早期，虽然只表现为上腹部痛而尚未有局部壁层腹膜受刺激的现象，但细致查体后可能发现右下腹壁的肌张力增高，说明该处有腹壁肌肉痉挛。各脏器的牵涉痛具体位置如下图所示。
　　
　　 腹痛是临床的常见症状，其的诊断不仅需要了解疼痛的强度、性质、位置，类型，还要注意疼痛的加重或缓解因素，持续时间及节律，疼痛的伴随症状和细致的体格检查，并要密切观察疼痛的变化。在临床疾病可能是非常复杂的，以上三种疼痛类型可能同时出现，而且需同其部位基本相鉴别，如心绞痛、带状疱疹、重金属中毒及精神因素等。总之，腹痛作为患者的主观因素来诊断疾病的难度是非常大的，需要临床医生细致的查问病史，体格检查，配合实验室检查甚至病理诊断等综合判断，才能更好的减少误诊漏诊的概率。
　　
　　参考文献
　　［1］ 樊碧发译.疼痛医学原理与实践［M］.北京：人民卫生出版社，2009
　　［2］ 黄志强.腹部外科基础［M］.北京：人民卫生出版社，1988
　　
　　作者单位 541004 广西桂林医学院1
　　 541001 广西桂林医学院附属医院2