[顺腋纹小切口腋臭根治术并发症的处理和分析]小切口腋臭根治术

　　[摘要]目的:探讨顺腋纹小切口腋臭根治术后并发症出现的原因和处理方法。方法:回顾187例顺腋纹小切口腋臭根治术的病例资料,统计术后发生并发症的情况,分析其出现的原因,阐述防治措施。结果:187例患者中有26例发生术后并发症,其中血肿6例(3.21%),切缘愈合不良10例(5.35%),皮肤坏死2例(1.07%),异味残留8例(4.28%)。结论:顺腋纹小切口腋臭根治术具有创伤小、切口隐蔽、外形美观、无功能障碍的优点,术中操作规范,采取相应的措施可以减少并发症的发生。
　　[关键词]小切口;腋臭;并发症
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)09-1277-03
　　
　　Analysis and treatment about postoperative complications on radical operation of axillary osmidrosis by a micro-incision along central crease of axillary
　　ZHANG Nan,XIAO Chang-ming,SUN Peng,LI Hong-zhang,YANG Kun
　　(Department of Burns and Plastic Surgery,the First People"s Hospital of Neijiang,Neijiang 641000,Sichuan,China)
　　
　　Abstract:0bjectiveTo investigate the causes and the treatment strategies of postoperative complications on radical operation of axillary osmidrosis by a micro-incision along central crease of axillary.MethodsRetrospecting 187 clinic cases which accepted radical treatment of axillary osmidrosis by a small incision along central crease of axillary,analyzing the causes of postoperative complications and elaborating the means of prevention and treatment.ResultsAmong the 187 cases,26 cases had postoperative complications,including 6 cases of haematoma(3.21%),10 cases of the edge of cut healed badly(5.35%),2 cases of necrosis(1.07%)and 8 cases of relieved(4.28%).ConclusionsThe surgical technique has the merits of slight wound,inconspicuous incision,fine appearance and without dysfunction,postoperative complications could be decreased by standardizing the operations and adopting corresponding measures.
　　Key words: micro-incision; axillary osmidrosis; complications
　　
　　腋臭的主要症状是腋窝散发出恶臭难闻的气味,严重影响患者社会交往和生活,造成心理压力,甚至导致患者心理障碍。顺腋纹小切口腋臭根治术(又名小切口翻转大汗腺毛囊剪除皮肤原位回植术)是目前既有效,又美观、无功能障碍的治疗方法。我院烧伤整形科对187例腋臭患者实施顺腋纹小切口腋臭根治术,疗效肯定,术后有少部分患者出现了并发症,笔者对所发生的并发症原因及处理方法进行分析总结,以期供同行参考,减少并发症的发生。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料:2006年2月～2009年12月,门诊腋臭患者187例,男性45例,女性142例,年龄18～42周岁,平均年龄25.9岁,均为双侧腋臭,其中院外行皮下搔刮术后残留异味4例,经微波治疗后复发3例,CO2激光治疗后无效1例,其余为首次治疗。所有患者既往无严重疾病,术前行血常规和出凝血时间检查无异常,女性患者避开月经期。
　　1.2 手术方法:患者仰卧位,屈肘外展双手置于头顶,刮除腋毛,在腋毛区域外0.5～1cm标记皮下剥离范围,于剥离范围中央标记顺腋纹切口线,长度略短于腋毛区短径,对腋毛范围宽广者,采用平行的双切口,中间距离为2.5～3cm[1]。术区用含肾上腺素局麻药行局部浸润肿胀麻醉后,切开皮肤,尖刀片在皮下浅层锐性分离至标记线。翻转皮肤,直视下用眼科剪紧贴真皮彻底剪除真皮下的粟粒状小汗腺、皮脂腺、毛囊、大汗腺和少量的皮下脂肪,真皮下血管周围大汗腺最多,术中不予保留,实际修剪范围达腋毛平面外无大汗腺分布而呈发亮的黄色纯脂肪区[2]。生理盐水冲洗创腔后,双极电凝止血,皮瓣上多点穿刺引流(放置引流物,会影响皮片与创面愈合)[3],6-0尼龙线带基底组织间断缝合伤口,5-0丝线均匀固定皮瓣与皮下组织6～8个皮钉,外敷浸有5%聚维酮碘溶液的凡士林油纱,填塞松散纱布,无菌自粘敷贴固定后,外用棉垫垫于腋窝[4],肩部放置40cm左右的肩带,绷带“8”字形并绕肩包扎,肩带将“8”字形绷带和绕肩绷带捆扎固定(见图1、2)。术后嘱患者肩关节严格制动,口服抗生素3～5天,于术后第3天进行首次换药,继续加压包扎至1周左右,术后10天拆线。
　　
　　2结果
　　术后随访3～12月,发生并发症26例,发生率13.90%,其中血肿6例(3.21%),切缘愈合不良10例(5.35%),皮肤坏死2例(1.07%),异味残留(30cm距离外可闻及异味)8例(4.28%)。除异味残留外,发生的其他并发症经过恰当的外科处理得到了满意的效果。并发症在我科开展本手术早期发生率较高,经过不断总结经验,其发生率显著降低。
　　
　　3术后并发症的分析和处理
　　3.1 血肿:是小切口腋臭术后常见的并发症,血肿是细菌生长的良好培养基,易使伤口区感染,血肿影响皮肤血运,阻碍皮肤营养,如果未及时清除血肿往往合并皮片坏死[5]。因此,应及时处理血肿,避免发生更为严重的并发症。
　　3.1.1 血肿形成的原因:①术中虽然创面已作彻底止血,但因腋窝处组织疏松,术后仍可在局部渗血,形成血肿[6];②术中使用肾上腺素,术后发生血管扩张引起反跳性出血;③术后患者未严格制动,致皮瓣与皮下组织新生的毛细血管损伤出血;④加压包扎松动;⑤术后出血引流不畅,血液蓄积于皮瓣与皮下组织之间。
　　3.1.2 血肿的处理:发现血肿应及时予以清除,尚可挽救皮瓣:①小的血肿用注射器将积血抽吸干净,或者拆除1～2针锋线清除血肿后用无菌空针接硅胶引流管持续负压引流,加压包扎;②大的血肿应拆除伤口缝线,打开切口彻底清除瘀积的血凝块(图3),仔细止血后重新缝合,负压引流,加压包扎固定,静脉使用止血药物和抗生素。
　　经总结血肿发生原因并改进处置方法后,其发生率明显降低:①严格止血;②术中用5-0丝线均匀缝合皮瓣与皮下组织固定5～8针,形成皮钉,减少皮瓣运动;③加压包扎时绕肩包扎加用肩带固定,使加压包扎不易松动,更确实有效;④加强肩关节制动宣教,术后嘱患者穿开衫衣服,并由家属帮助,减少肩部上抬、侧举等活动。
　　3.2 切缘愈合不良
　　3.2.1 引起本手术切缘愈合不良的原因较多:①切口过小或手术器械不锋利,为剪除腋窝两端不能外翻的区域,操作时频繁翻转皮瓣、对切缘过度牵拉捻搓[7];②缝合时创缘对合不佳、皮瓣边缘卷曲内翻影响愈合;③术后换药无伤口异常,但患者未能按医嘱继续坚持肩关节制动,肩部活动致切缘反复牵拉损伤;④夏季腋窝汗液较多,伤口发生浸渍;⑤伤口感染等。
　　3.2.2 切缘愈合不良的预防和处理:①切口缝合前切除切缘1～2mm皮肤后缝合,可减少发生率;②轻度切缘愈合不良,拭去创缘分泌物和渗出液,常规换药包扎,延迟2～3天拆线;③较重的切缘愈合不良或有少许切缘坏死者,可于切除创缘和坏死组织,重新缝合伤口,能达到甲级愈合效果,缩短愈合时间,减少切口瘢痕增生,达到美观效果;并发感染者口服抗生素。不同创缘愈合情况对比(如图4～6)。
　　3.3 皮肤坏死:切缘少许皮肤坏死也是较常见的并发症,多系术中反复牵拉损伤所致,处理方法如上所述。较重的是片状皮肤坏死,多因血肿感染导致,本手术方法所产生的皮肤坏死不会太宽,本组中发生的2例皮肤坏死中,1例是早期剧烈运动形成重度血肿,1例是自行拆除包扎绷带形成血肿未及时处理所致(如图7),面积均不大,经清除坏死组织后直接拉拢缝合后达到较好效果。
　　3.4 异味残留
　　3.4.1 异味残留的原因:①大汗腺清除不彻底,清除的范围和层次不够,致腺体仍有残留;②大汗腺一般位于真皮和皮下脂肪层之间,偶见于真皮深部和中部仍有大汗腺分布,采用本手术方式无法清除这一层的大汗腺;③曾有人报道称被修剪的大汗腺在术后2～3个月恢复生长功能,破坏后的大汗腺可能恢复分泌功能[8];④清除范围须超过腋毛区0.5cm, 因为24岁以下的患者手术后可能在腋毛区以外形成新的大汗腺[9],发育成熟后又产生异味;⑤既往行激光或手术治疗的患者,皮下瘢痕组织增生,残留的大汗腺组织与瘢痕组织融合,再次手术不易准确地沿正确层次彻底清除[10]。
　　3.4.2 为减少异味残留,应注意以下几个方面:①选择手术时机,手术患者应在年满18周岁大汗腺发育成熟后手术;②大汗腺清除范围应超过腋毛外0.5～1cm;③选择有效的手术方式,对已行微创搔刮术或微波治疗后有瘢痕增生且期望值较的二次手术患者要慎重对待。
　　
　　4讨论
　　腋臭治疗方法较多,顺腋纹小切口腋臭根治术为治疗腋臭的理想方法之一,具有操作简单、手术创伤小、切口隐蔽、外形美观等优点,术后随访6～12个月,无明显切口瘢痕和瘢痕挛缩、不影响肩、腋功能,兼顾疗效和美容,患者满意度高。手术后可能出现血肿、切缘愈合不良、切口感染、皮肤坏死、异味残留等并发症,最严重的并发症为大片皮肤坏死。引起并发症的原因较多,经及时和恰当的方法处理后,仍会获到满意的效果。
　　笔者对照本组早期手术病例和后期手术病例分析,只要注意以下几个方面可显著减少并发症的发生:①手术前后向患者反复交待各项注意事项,尤其是严格肩关节制动的重要性,要求患者术后严格肩关节制动7～10天,穿开衫衣服且由家属帮忙穿衣;②严格无菌操作,术后预防性使用抗生素3～5天,本组中187例均在手术室严格无菌操作下手术,术后口服抗生素3～5天,无一例发生感染;③术中彻底止血、皮瓣上打小孔4～6个以利引流,带皮下组织固定缝合切口和皮瓣5～8针;④包扎前肩部放置40cm左右肩带,包扎后用肩带将“8”字形包扎和绕肩包扎有效地固定,使其不易松动;⑤及时发现并清除血肿可以防止发生皮瓣坏死等。总之,手术中操作规范,术者应重视手术的每一个细节,加强围手术期的管理,术后患者积极配合制动,可减少并发症的发生。发现并发症时及早处理,可避免严重并发症的发生。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2010-05-13[修回日期]2010-08-09
　　编辑/张惠娟