山西省《出生医学证明》换发登记表

《出生医学证明》换发登记表 原证编号 新生儿姓名 签发机构 原签发人员 换发原因及提供材料 申请换发原因 无效证件换 发 □私拆副页 □乱涂乱改 □打印错误 □字迹不清 □项目不全 □严重损坏 □未加盖印章 □其他原因导致无效（说明：
）。

更改信息换 发 □提供法定鉴定机构出具的亲子鉴定证明，要求变更父亲或母亲信息的。

原证、副页交回情况 正页□ 正页和副页□ 领证人需提供和提交的证明材料 □新生儿父母或其监护人的书面申请。

□原签发机构提供的签发记录复印件。

□新生儿父母有效身份证件原件和复印件。

□领证人的有效身份证件原件和复印件。

□如需变更父母信息还需要提供亲子鉴定证明。

□其他 换发的新证信息 新生儿姓名 性别 出生时间 出生孕周 出生体重 出生身长 出生地点 省 市 县（区）
乡（镇）
医疗机构名称 母 亲 信 息 姓名 年龄 国籍 民族 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 父 亲 信 息 姓名 年龄 国籍 民族 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 领 证 人 姓名 与新生儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字（手印）：
填表日期：
年 月 日 签发人签字：
日期：
年 月 日 注：原出生医学证明、新出生医学证明存根及材料附表后。

《出生医学证明》换发登记本 序 号 领证日期 母亲 姓名 父亲 姓名 新生儿姓名 性别 出生 日期 原证 编号 新证 编号 换发原因 领证人有效 身份证件号码 领证人 签字 签发人 签字 盖章人 签字