[急性有机磷农药中毒98例救治体会]简述有机磷农药中毒的救治原则

　　[关键词] 有机磷农药； 农药中毒 　　[中图分类号] R595.4[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02 　　
　　有机磷农药是我国目前使用最广用量最大的杀虫剂，急性有机磷农药中毒(AOPP)在我国农村比较常见，且严重危害人们的生命安全，采取积极有效的治疗可挽救大多数患者的生命。现就我院2007-2010年收治的98例中毒患者临床资料分析如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 资料 AOPP患者 98例中，男32例，女66例，年龄14-68岁，平均32岁。口服中毒86例， 经皮肤吸收中毒者及呼吸道吸入12例。农药种类为:甲胺磷16例，氧化乐果21例，敌敌畏28例，敌百虫14例，其他19例。服毒至转入院时间0.5-18h。
　　1.2 诊断 根据有机磷农药接触史，AOPP症状、体征，全血胆碱酯酶活力测定，参照《急性有机磷农药中毒诊断与处理原则》[1] 进行分级， 重度27例，中度28例，轻度43例。
　　1.3 救治方法 全部患者，一旦确诊，立即洗胃、导泻、清洗皮肤，根据有机磷农药种类选择洗胃液，一般用清水，产合理、及时、准确应用阿托品及胆碱酯酶复活剂，根据中毒轻重及血胆碱酯酶活性结果掌握其剂量，维持阿托品化，补充水和电解质，防治脑水肿，肺水肿等。防止反跳，合理使用抗生素，并加强支持疗法，对服毒量大或阿托品中毒者，适时进行血液灌流治疗。
　　1.4 结果 痊愈89例，死亡9例，死亡病例中，6例死于严重呼吸衰谒，2例为饮酒后服毒，1例阿托品中毒引起。
　　2 讨论
　　2.1 立即清除毒物是治疗成功的关键 (1)经口服吸收中毒者立即插胃管洗胃。向患者讲明洗胃的迫切性、必要性、重要性和危险性，特别是对老年人或有胃病史的患者，以免引起不必要的医疗纠纷。凡口服中毒者,不论就诊早晚,病情轻重,或估计已洗胃而不彻底者，在病情允许的情况下均采取胃管洗胃法洗胃，对毒物祥名诉不清者一律用清水洗胃，洗胃液宜用30-35℃温水，至洗出胃液澄清无味为止。对于老年患者和有胃病史的患者，洗胃时加用鲜奶或鸡蛋清，这样有利于保护胃黏膜，并能有利于有机磷农药溶于奶中，达到洗胃彻底的目的。本院收治的98例中，38例经村医就地洗胃并使用阿托品后入院，存活37例，死亡1例，提示及早采用综合抢救措施是提高成活率的关键。洗胃结束，及时清洗被呕吐物污染的皮肤、毛发、指甲，更换衣物；经胃管注入20％甘露醇250ml或50％硫酸钠60-100ml导泻(阿托品化后，如硫酸钠量小，常不易引起腹泻。深度昏迷、呼吸抑制、少尿或无尿或肾功能受损时不宜用硫酸镁)[2]。(2)经皮肤吸收中毒者立即用清水、肥皂水反复彻底清洗被污染的皮肤、毛发、指甲，更换衣物。(3)对于中、重度有机磷农药中毒，立即在洗胃、应用阿托品治疗同时进行血液灌流，并根据病情可以多次灌流。因为有机磷农药是脂溶性的，进入人体后一般分布在脂肪组织中，当血液灌流后血液中药物浓度减少时，脂肪组织的农药可以向血液中释放，此时患者症状可以反复，故需多次反复进行血液灌流。
　　2.2 阿托品的应用 使用原则是早期、足量、反复、持续和迅速阿托品化,在临床工作中，快速阿托品化能缩短病程，使病分病人由昏迷转为清醒，个别中毒引起交感神经兴奋，亦可对抗阿托品的扩张皮肤血管作用；患者一经确诊即可在洗胃的同时予以阿托品治疗，尽快达到阿托品化。阿托品化的指征临床上应根据病情综合判定，不能因为个别指征的出现或不出现而任意减少或加大阿托品的用量[3]，酿成严重后果。阿托品用量因人及病情轻重差异极大，应防止一次过大剂量使患者未出现治疗反应即处于抑制状态，误认为尚未“阿托品化”而盲目加大阿托品用量，导致严重的阿托品中毒，产生中枢性呼吸麻痹而死亡[4]。同时也应避免减量过快、过大引起反跳，本组98例患者治疗好转后出现不同程度的反跳现象，其中1例抢救无效而死亡。最好根据全血胆碱酯酶活力测定调整用量。文献报道，血胆碱酯酶活力0.5-0.6时不会出现反跳 [5]，所以在血胆碱酯酶活力未恢复在0.5以上时，应予以小剂量阿托品持续静点，持续阿托品化。
　　2.3 胆碱酯酶复能剂的应用 早期足量应用复能剂是抢救重症AOPP的关键，复能剂具有强而迅速促磷酰化胆碱酯酶水解而恢复胆碱酯酶活性，缓解和清除由已酰胆碱积聚过多产生的症状。目前基层医院普遍存在，不重视复能剂应用，首次剂量不足，不达负荷量复能剂，或小剂量解磷定静滴，致使复能剂未能达到有效血药浓度，结果导致呼吸肌麻痹，死亡率增加。在用药过程中，笔者体会到该类药物对内吸碱、对硫碱、甲胺磷中毒效果较好，而对敌百虫、敌敌畏疗效差,且中毒后应用越早效果越好。一般认为，中毒在48h内效果好，但经口服中毒者存在胃肠道持续吸收过程及肝胆循环再分泌过程，不应过早放弃复能剂的应用[6]。解磷定与阿托品合用，可减少二药的剂量及不良反应，取得较好的疗效。
　　2.4 对症支持治疗 AOPP主要死亡原因是呼吸衰竭，本组6例死于严重呼吸衰竭也证明了这一点，提高对呼吸衰竭认识就能降低死亡率。而适时进行气管插管或气管切开维持呼吸是降低死亡率的关键措施。心律失常者，应用抗心律失常的药物。用足量解毒药物后仍有抽搐者，应用小剂量安定或水合氯醛。注意控制液体的入量,维持水电解质平衡，预防感染，保护重要脏器功能。
　　2.5 恢复期治疗 急性中毒在中毒症状消失后停药,并连续观察3-7天，如果再出现呼吸表浅、急促及胸闷等均提示呼吸衰竭为周围性,应警惕IMS的发生。对于危重者,适当延长观察期限,避免过早活动,防止病情突变。
　　总之，急性有机磷农药中毒其发病急骤，病情凶险，需要我们临床工作者及时判断病情变化，合理用药，采取综合措施，“标”“本”兼治，同时注意预防并及时处理各种并发症，以提高治愈率。
　　参考文献
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　　[2] 朱子扬,龚兆庆,汪国良.中毒急救手册[M].第二版.上海:上海科学技术出版社,1999:900.
　　[3] 张文武.急诊内科学[M].第一版.北京:人民卫生出版社,2000:509.
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　　[5] 赵敏,李长喻.急性有机磷农药中毒阿托品用法及碘解磷定用量分析[J].中国实用内科杂志,2003,23(8):480-481.
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　　志,1999,38:97.