护理差错及不良事件讨论分析记录
来源：计算机等级 发布时间：2020-07-27 点击：
护理不良事件 讨论 分析记录
日期：
2019-05-10
13:10
当事人：李璐
班次：帮班 参加人员：
具体内容：（发生经过、干预措施及原因分析、处理意见、整改措施）
发生经过：患者 2 床仵桂荣，女，66 岁，病案号 498700，十二指肠癌化疗后。
2019-05-10 日 13:10 出院前，遵医嘱给予新瑞白 3mg×2 皮下注射，当班护士李璐执行医嘱前没有认真做好三查七对，只给患者皮下注射了一支新瑞白 3mg，并与当天下班前核对时发现还有 3mg 未注射，但患者当时已经出院回家了。
干预措施：立即报告护士长及主管医生，由于患者出院未出现骨髓抑制，新瑞白为预防用药，和主管医生及家属沟通后，将患者剩余的新瑞白 3mg 留待患者下次入院时再遵医嘱使用。并向患者道歉后取得了患者及家属的谅解。
原因分析:当班护士在午间人力资源紧张，工作繁忙，患者急于出院的情况下，没有严格执行查对制度。
整改措施：1.召开全体护士会，讨论分析后重点强调了工作中严格执行查对制度的重要性和必要性。
2.护士长尽量做好弹性排班，在午间工作量繁忙的时刻尽量加大人力资源配置，避免慌乱无序的工作局面。
处理意见：经病区讨论后定性为三级不良治疗类护理不良事件。
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