[桡动脉穿刺留置套管针在NICU的应用及护理]桡动脉穿刺

　　[关键词]桡动脉穿刺; 套管针; NICU; 护理 　　[中图分类号] R245.3[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-141-01
　　
　　近年来,随着医学技术的不断发展,桡动脉穿刺技术在各临床科室的应用越来越普遍,成为一项常用的操作技术。在各重症监护病房,血液检查作为各种疾病诊疗的重要依据;另外,国内外经桡动脉穿刺途径行心血管的介入微创性治疗措施,也有逐渐取代其他浅动脉穿刺的趋势。我科自2004年以来对106例危重症新生儿实施了桡动脉穿刺留置套管针技术,针对新生儿溶血病、新生儿重度高胆红素血症需行换血疗法的患儿;早产儿、新生儿肺透明膜病及重症窒息、肺炎行机械通气期间需频繁采集血样进行血气分析、血生化检查的患儿;血压不稳定或全身脏器衰竭需行持续有创血压监测的患儿开展了桡动脉穿刺留置套管针,减轻了患儿的痛苦,降低了成本,取得了满意的临床效果。现将桡动脉置管的适应症、操作方法及护理要点总结如下:
　　1 临床适应症
　　1.1行换血疗法 换血疗法主要治疗新生儿溶血病、重症黄疸,传统的换血疗法大多采用经脐静脉插管,但由于新生儿生后不久脐带断端便会形成干痂,大多需经皮肤切开,而脐静脉切开置管容易损伤肝脏,因此不仅给患儿带来了痛苦,更增加了操作的危险性。而采用桡动脉穿刺置管后行外周动、静脉同步换血疗法胆红素换出率高、24小时内血清胆红素反跳率低、对患儿血流动力学影响小,并且操作简单,手术时间短,成功率高,患儿痛苦小,并发症少,实践证明是一种十分行之有效的治疗方法。
　　1.2动、静脉标本的采集 众所周知,新生儿血管细,壁薄,穿刺难度大,而在NICU 的危重新生儿,尤其是行机械通气的患儿,常需动态监测血气、血生化等,以便及时调整呼吸机参数,纠正酸碱平衡失调。应用桡动脉穿刺置管可以取代反复动、静脉穿刺,减轻患儿痛苦,为及时采集血液标本提供了便利的途径,保证了采取血标本的准确性。
　　1.3行有创血压监测 建立桡动脉通道,接换能器与有创血压监护仪相连,可测得准确、连续动态的动脉压数据,为准确调整血管活性,减少血压波动,抢救危重新生儿创造了重要条件,避免了无创测压的不连续性及因测压过频引起的肢体肿胀,且有利于医护人员及时发现动脉血压的瞬间变化并及时调整治疗方案。
　　2临床资料
　　2.1 一般资料本组108例患儿均为2004年3月～2010年7月收入我院NICU治疗的危重新生儿。其中男性患儿62例,女46例。胎龄27周～39周;出生体重750g～3300g;日龄1d～7d。41例行有创血压监测;45例行采集血标本动态监测血气;22例行换血疗法。所有病例均取得良好治疗效果,无一例并发症发生。
　　2.2 操作方法
　　2.2.1材料:均使用美国BD公司生产的22G～24G静脉留置针,3M透明敷料,肝素生理盐水封管液2～5ml,无菌巾,小夹板等。
　　2.2.2 桡动脉解剖特点
　　桡动脉在前臂中远段走行于肱桡肌和桡侧屈腕肌间,在桡骨茎突部远端分为2支,1支于拇长展肌和拇短伸肌腱深面,绕至手背,穿第1掌骨间隙至手掌深面,末端与尺动脉深支吻合,构成掌深弓;1支在鱼际肌表面或穿拇短展肌向下至手掌,与尺动脉末端吻合,形成掌浅弓。在桡骨茎突掌面,桡动脉分支行于不同方向,动脉浅显。此处桡动脉直径平均0.22 cm～0.32 cm,平均0.27 cm。穿刺点选在桡骨茎突与第1掌间隙处较易固定。选择合适的穿刺点能够降低术者穿刺的难度,有助于提高穿刺的成功率,所以穿刺点的选择非常重要。 2.2.3Allen"s试验
　　穿刺前先检查尺动脉供血情况,方法是先按压桡动脉和尺动脉,阻断其血流,此时手掌变白,放松尺动脉,仍压住桡动脉,若尺动脉及其侧支血流通畅,则整个手掌变红,方能置管,桡动脉有解剖变异或出现桡动脉痉挛、闭塞,或同侧尺、桡动脉侧支循环不良者忌置管。
　　2.2.4穿刺方法
　　准备好物品,置患儿身旁,暴露患儿手臂前端,保持患儿前臂、腕关节和手掌呈水平位。手臂下垫无菌巾,操作者用食指、中指、无名指在穿刺点桡骨茎突与第1掌间隙处(手前臂内1/4处)触摸有无搏动,(部分早产儿此处搏动不明显)。确定穿刺点后,用安尔碘以穿刺点为中心消毒,直径约为5 cm。消毒操作者左手食指、中指,然后按住穿刺点再次感觉搏动点明显部位进行定位。右手持留置针顺动脉血流方向穿刺,穿刺角度与皮肤表面呈10°～15°,比头皮静脉穿刺稍微深些,见回血后降低进针角度,将软套管送入动脉,同时慢慢抽出针芯,再缓慢沿血管走向将套管完全送入动脉,拔出针芯,敷贴固定,肝素生理盐水正压封管,标签注明穿刺时间并做好显著标记。
　　3护理
　　3.1加强技术训练,提高穿刺成功率
　　置管前应充分了解Allen"s试验的重要性,Allen"s试验阴性方可置管,否则禁做穿刺。穿刺时动作轻、慢,避免损伤动脉或引起皮下出血,进针角度要适宜,角度太小套管与血管壁接触面积太大易引起渗漏,角度太大易刺破血管。
　　3.2严密观察病人生命体征及留置侧肢体循环情况
　　24 h内密切观察术肢有无肿胀、缺血症状,置管后15 min观察1次穿刺侧手掌有无苍白、青紫,并与对侧比较,发现留置部位皮肤红、肿、发白、发绀、脱管、炎症、水肿应及时拔管。
　　3.3保持管道通畅
　　穿刺成功后,套管针应用生理盐水或肝素液维持(速度为0.5 mL/h,肝素浓度为1 U/mL),以保证管道通畅,避免局部血栓形成和远端栓塞。亦可每8 h用肝素盐水(生理盐水100 mL 加0.3 mL肝素液)1 mL～2 mL,封管1次,边封管边退,直到将针头拔出。为防止套管针反折,可用小夹板妥善固定。
　　3.4尽量缩短留置时间
　　套管针留置时间与感染的发生率呈正比例,即置时间越长感染发生率越高,动脉留置置管时间一般为3 d～5 d,不宜超过7 d,以防止导管源性感染,且置管时间越长血栓形成率越高。因此,当病人病情好转应及早拔除。观察局部情况,保持穿刺部位皮肤清洁干燥,每日消毒穿刺点并更换敷贴。
　　3.5严格交接班
　　每班检查管道是否通畅,固定是否良好,避免脱出,如管道欠通畅,应查找原因,是否打折。如为血块引起的部分堵塞,应将血块抽出,不能强行推入,以免形成血栓栓塞,每次采集血标本后需用维持液脉冲式冲管,并防止气泡进入。为防止把动脉留置当成静脉留置进行输液,应用红笔标签做显著标记。
　　4操作配合
　　4.1采血方法:取血样时,应先抽出连接管内肝素盐水0.5ml,还至少抽出血液1ml,以保证标本的准确性。之后用肝素化(动脉血气)或非肝素化(血生化)空针抽取所需血量,再将先前抽出的血液注射回去,肝素生理盐水正压封管。
　　4.2监测有创血压的护理将套管针与充满肝素生理盐水的连接管、压力换能器相连,连接前将监护仪调试归零,定标,即可测压。注意在导管系统中不可有空气,以免影响压力及形成空气栓塞。各个连接口要紧密,并将测压管、换能器、患儿肢体固定好,谨防脱开出血。
　　4.3换血疗法的配合行换血时,需将套管针连接三通,另开辟一管路连接肝素生理盐水以防止泵出的血液凝固。换血过程中加强监护,注意保暖,严密监测保证入血量与出血量一致,保障患儿安全。
　　5并发症预防
　　5.1桡动脉痉挛预防
　　桡动脉作为肌性动脉,因其平滑肌细胞的动作电位较低,且含有丰富肾上腺受体,交感神经兴奋易引起痉挛,患儿哭闹及直接血管刺激均可诱发痉挛。因此,应做好患儿的安抚,可适当给予镇静剂,注意保暖,插管动作宜轻柔,争取一次性穿刺成功。
　　5.2 皮下出血、血肿及淤斑的预防
　　在穿刺过程中动作要轻柔,进针要慢,边穿刺边观察留置针有无回血,当留置针有回血时,降低穿刺角度,将套管针继续沿血管方向进针0.5 cm,但不可盲目进针,以防穿刺失败动脉破损导致皮下出血。置管后密切观察穿刺口有无出血、渗血及血肿形成,观察手指、手掌有无肿胀及桡动脉远端搏动情况。置管后3 d内避免在穿刺侧穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作。
　　5.3皮肤过敏预防与处理
　　穿刺局部用3M敷料,便于发现异常,如病人对敷贴过敏或者穿刺处皮肤起水疱,用无菌方法把水疱中的水抽出,然后用0.5%碘伏外涂。
　　5.4预防导管相关性感染
　　侵入性导管放置已成为医院内感染的重要原因,穿刺部菌落数是导管相关性感染的危险因素,因此穿刺部位的护理是关键,置管局部严格消毒,穿刺成功后粘上3M敷贴,每日消毒穿刺点并更换敷贴。
　　6讨论
　　在新生儿重症监护病房,桡动脉穿刺留置套管针能够有效保障危重新生儿随时采取动脉标本;可进行连续、动态有创血压监测;代替脐静脉切开插管行换血疗法。通过桡动脉穿刺留置套管针,可以大大减少医护人员的工作量,提高工作效率;减少反复穿刺抽血造成的血管破坏及给患儿带来的痛苦;有效降低感染率,指导并保证医护工作的顺利进行,提高危重新生儿的抢救成功率。实践证明应当在各NICU推广使用。