唇裂修复_单侧唇裂的个体化修复设计应用

　　[摘要]目的：探讨单侧唇裂的临床分型，根据分型制定个体化修复术式，评价手术效果。方法：50例单侧上唇裂患者，平均年龄4.8个月，包括单侧完全性唇裂、单侧不完全性唇裂，根据唇高分为4型，分别对各型应用个体化设计手术方法、制定术后效果评定方法，观察术后近期效果。结果：所有患者手术后近期唇弓、唇红、唇珠恢复好，鼻畸形得到改善。结论：单侧唇裂修复根据临床分型应用个体化唇裂修复设计，手术疗效满意。
　　[关键词]单侧唇裂；临床分型；唇裂修复术
　　[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）10-1552-03
　　
　　Individual design of surgical repair for unilateral cleft lip
　　DONG Xi-yin1,WEI Ming-yong1,TANG You-sheng2
　　(1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Affillated Hospital of Jining Medical College,Jining 272129, Shandong,China;2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Ninth People"s Hospital，College of Stomatollogy,Shanghai Jiaotong University)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of individual design of surgical repair for unilateral cleft lip.MethodsFifty patients (mean age of 4.8 months) with unilateral cleft lip were divided into 4 types according to the lip height,individual design of surgical repair was applied based on the type of unilateral cleft lip.The postoperative effect was observed and compared among the 4 groups.ResultsAll patients had a good postoperative upper lip shape.Lip bow,vermilion,lip beads,lip kiss-line recovery were satisfactory at the same time proper correction of nasal deformities.ConclusionThe individual design of surgical repair is feasible for various type for unilatreal cleft lip.
　　Key words:unilateral cleft lip;clinical classification;cheiloplasty
　　
　　单侧唇裂的修复方法很多，目前应用最为广泛的是Millard法及改进术式、部分使用Tennision法、长庚纪念医院之颅颜面中心罗慧夫法、华西梯度旋转下降术式[1]、上海九院王国民教授唇裂修复的新方法[2]等，总的来所说前3型术式效果不理想，后两种术式临床应用逐年增多，术后效果良好，但仍有部分病例术后唇高不足、鼻外形差；究其原因，笔者认为，单一固定术式来修复变化不定的上唇裂畸形、产生的的效果显而易见就难以恒定。有必要根据上唇唇高对单侧上唇裂进行更为细化的分型来制定手术术式。本组50例单侧上唇裂患者进行分型后手术效果满意。
　　
　　1材料和方法
　　1.1 病例资料：本组共50例单侧唇裂患者，完全性唇裂32例，不完全性唇裂18例，12例患者伴有牙槽嵴裂，年龄3～11个月，平均4.8月，根据唇高分类法，将裂隙内外侧唇高与健侧唇高比较，唇高相差2cm以内为唇高接近正常，裂隙内外侧唇高小于健侧唇高3mm为唇高不足。A型：唇裂裂隙内外侧唇高接近正常型；B型裂隙内侧唇高接近正常、裂隙外侧唇高不足型；C型裂隙内侧唇高不足，裂隙外侧唇高接近正常型；D型裂隙内侧、外侧唇高不足型。其中A型5例，B型2例，C型20例，D型23例；从统计上看C、D型病例较多。A型整复原则为内外稍微互补或不互补，手术选择术式为完全性单侧唇裂用Millard法、不完全单侧唇裂用上三角瓣小瓣修复或直线缝合法。B型整复为内补外为主的原则，采用王国民教授术式、改良的华西法。C型裂隙内侧唇高不足、裂隙外侧唇高正常，整复原则为裂隙外侧补内侧，手术术式采用改良华西法。D型裂隙内外侧不足的整复原则为加大裂隙内外互补，改良华西法或采用上下三角瓣结合法。
　　1.2 上三角瓣修复：手术定点设计同Millard法，裂隙内侧唇峰3点上定点设计适当大小的C瓣，其余同Millard法。
　　1.3 改良华西法手术定点设计：定点及连线：健侧唇峰定点：①人中切迹定点；②健侧裂隙缘定点；③使1-2和2-3相等，患侧唇红缘上定点；④使4到患侧口角距离和1到健侧口角距离相等，个别病例可保持1到健侧鼻翼基部与4到患侧鼻翼基部相等，健侧鼻小柱基部中点定点；⑤从5点鼻小柱对称线，再做角1-2-3平分线，两线交于5"点，鼻底裂隙处定点6和7， 裂隙侧鼻翼下方预定8点，连接5"-5-3-6，4-7，亚甲蓝画好唇吻线、以便缝合后干湿唇术后缝合。
　　切开：按3-6，4-7连线切开皮肤、肌肉、粘膜，5"-5-3仅切开皮肤，锐性分离两侧口轮匝肌、两侧粘膜，两侧口轮匝肌上端与错位的肌肉附着水平切开，勿切开骨膜、鼻小柱、患侧鼻翼，过3点适当水平切开粘膜，伴有牙槽嵴裂的唇裂患者常规龈颊沟处给予松弛切口。
　　缝合：从3点和4点下降正常后，开始对位缝合粘膜、肌层、内侧口轮匝肌切开后下降形成间隙、由外侧内上端插入，适当缝合口轮匝肌上端，唇部皮肤由下向上缝合，将C瓣向上移动，将C瓣无张力的情况下缝合至患侧鼻小柱，患侧鼻翼基部内侧的皮肤向内与C瓣缝合，唇红部按唇吻线给予交叉三角缝合（如图1、3～4）。
　　1.4 上三角瓣或小瓣结合下三角瓣术式定点设计：定点及连线：健侧唇峰定点1、人中切迹定点2、健侧裂隙缘定点3、使1-2和2-3相等，患侧唇红缘上定点4，使4到患侧口角距离和1到健侧口角距离相等，个别病例可保持1到健侧鼻翼基部与4到患侧鼻翼基部相等，健侧鼻小柱基部定点5、从5点鼻翼对称线，在做角1-2-3平分线，两线交于5"点，5"-5-鼻底裂隙处定点6和7，在3-6的中点定点3"，裂隙侧鼻翼下方预定8点，根据5"-5-3"旋转情况给予切开，在4点上方设计一小三角、边长为唇峰下降的高度，一般长约3mm，形成4-10-9皮肤肌肉三角，从3点水平向外切开皮肤、口轮匝肌3mm、勿越过健侧人中嵴，以便插入4-10-9三角，连接5"-5-"3"-6及5-"3"-3，4-7，9-10-4，亚甲蓝画好唇吻线、以便缝合后干湿唇术后缝合。
　　切开：按3-3"-6，4-7连线切开皮肤、肌肉、粘膜，5"-5-3"仅切开皮肤，锐性分离两侧口轮匝肌、两侧粘膜，两侧口轮匝肌上端与错位的肌肉附着水平切开，3点水平切开皮肤、肌肉，4-10-9切开皮肤、肌层、粘膜，唇红部粘膜、肌肉、分离应彻底，伴有牙槽嵴裂的唇裂患者常规龈颊沟处给予松弛切口。
　　缝合：从3点和4点下降正常后，开始对位缝合粘膜、肌层、唇部皮肤由下向上缝合，将C瓣向上移动，将C瓣无张力的情况下缝合至患侧鼻小柱，患侧鼻翼基部内侧的皮肤向内与C瓣缝合，唇红部按唇吻线给予交叉三角缝合（如图2）。
　　1.5评估方法：从患者手术后愈合情况、近期上唇外形、唇高、唇宽、唇弓、唇红、唇珠、干湿唇红，鼻小柱、鼻翼畸形情况来评估。
　　2结果
　　所有患者上唇术后均Ⅰ期愈合，瘢痕不明显，手术后近期上唇外形好、唇弓、唇红、唇珠、唇吻线恢复好，鼻畸形得到适当矫治。主要缺点：完全性上唇裂鼻小柱、鼻翼畸形未行矫治术，部分病例鼻小柱、鼻翼外形欠佳。
　　
　　3讨论
　　唇裂唇高的修复：恢复接近正常唇高是手术成功的标志，Gundlach等[3]认为双侧唇高的对称性在手术评价中起非常重要作用，Sauder等[4]认为初期手术唇高对以后唇部发育极为重要，因为很多学者认为相对于唇宽的不足，唇高不足更容易引起人们的注意。
　　唇红缘对位修复：恢复裂隙两侧的唇高是唇红和唇峰恢复的基础。按干湿唇线设计裂隙唇红瓣，唇红瓣修复后干湿唇红清晰、避免唇红部经常结痂、脱皮出现。
　　鼻畸形的矫治：一般来说单侧上唇裂不合并牙槽嵴裂，手术效果较好，合并牙槽嵴裂、术后随上颌骨发育异常、肌肉附着异常，仍有可能出现鼻畸形。对单侧唇裂修复同时矫治鼻畸形手术，创伤可能出现患侧鼻畸形，鼻的发育主要靠鼻中隔、鼻软骨、鼻翼，青春期为鼻发育快速期[5]。笔者赞同王国民教授的观点，不主张牺牲唇部形态而过度倾向鼻外形的改善，为二期手术增加麻烦，唇裂手术修复的目的主要为恢复唇部接近正常结构、形态，在不影响鼻发育、上颌发育的前提下给予鼻小柱、鼻翼畸形矫治。
　　根据唇高分类法分型设计个体化手术方案：单侧上唇裂将裂隙内外侧唇高与健侧唇高比较，唇高相差2mm以内为唇高接近正常，裂隙内外侧唇高小于健侧唇高3mm为唇高不足。A型：唇裂裂隙内外侧唇高接近正常型。B型裂隙内侧唇高接近正常、裂隙外侧唇高不足型。C型裂隙内侧唇高不足，裂隙外侧唇高接近正常型。D型裂隙内侧、外侧唇高不足型。从统计上看C、D型病例较多。A型整复原则为内外稍微互补或不互补，手术选择术式为完全性单侧唇裂用Millard法、不完全单侧唇裂用上三角瓣小瓣修复或直线缝合法。B型整复，采用王国民教授术式、改良的华西法。C型裂隙内侧唇高不足、裂隙外侧唇高正常，整复原则为裂隙外侧补内侧，手术术式采用改良华西法。D型裂隙内外侧不足的整复原则为加大裂隙内外互补，改良华西法或采用上下三角瓣结合法；单侧唇裂修复根据临床分型应用个体化唇裂修复设计，手术效果好。
　　单侧唇裂的手术修复方法优缺点比较：上三角瓣法（Millard系列法）总的来说术式是以内补外的手术，适用于单侧不完全性唇裂，单侧完全性唇裂整复后上唇过短、唇红不齐的并发症较多；下三角瓣法修复是以外补内手术，术后鼻畸形无改善、下唇过长。
　　改良华西梯度下降法：华西梯度下降法根据几何学原理，笔者认为鼻小柱的对称平分线与两侧唇峰、人中形成的角平分线交点定为5"点更为合理；内侧口轮匝肌水平切开后形成间隙、外侧给予形成肌瓣给予插入，鼻底丰满、鼻外形可，恢复唇高，减少唇高不足，无需切开患侧鼻翼下方切口，减少瘢痕。
　　王国民单侧唇裂修复术的新方法：手术定点更为灵活，初学者不易掌握，对A、B型唇裂效果好，对C、D型唇裂，术后可能出现唇高不足、鼻外形欠佳表现。
　　上下三角瓣结合法的优点：结合了上三角瓣法及下三角瓣手术术式优点，最大限度地去除两种方法的不足。缺点为手术切口较多、初学者不易掌握，笔者一般应用于严重唇高不足者。
　　个体化制定手术方案：细化单侧上唇裂的分类，做好术前评估，术前预定点，根据裂隙两侧唇高、正常唇高，给予列出唇裂类型，根据细化后唇裂类型个体化制定手术方案，避免目前术者基本靠手术经验的弊端,术后效果好。如能利用术前3dsmax唇裂修复多媒体平台使患者及家属可以看到有效的三维仿真手术图像[6]，便于与患者及家属沟通。
　　
　　[参考文献]
　　[1]石 冰.先天性唇裂整复理论与技术的现代走势[J].华西口腔医学杂志，2007，25（3）：209-212.
　　[2]王国民.一种单侧唇裂修复术的新方法[J].口腔颌面外科杂志，2009，19（5）：172-175.
　　[3]Gundalach kk,Schmitz R.Late results following different methoods of cleft lip repair[J].Clefte Palate J,1982,19(3):167-171.
　　[4]Saunders DE,Maler A,Karandy E.Growth of the cleft lip following a trangular flap repari[J].Plast Reconstr Surg,1986,77(2):227-237.
　　[5]韩德民.功能性鼻重建外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：40-43.
　　[6]江 静.基于3dsmax唇裂修复多媒体平台的建立[J].中国美容医学，2011，20(1)：57-58.
　　
　　[收稿日期]2011-06-06 [修回日期]2011-07-05
　　编辑/何志斌