湖南省护士执业注册申请审核表

　附件 1 湖南省护士执业注册

　申请审核表

　姓

　 名：

　执 业 机 构：

　湖南省卫生和计划生育委员会 制

　填

　表

　说

　明

　1．本表供申请护士执业注册或者申请重新注册使用。

　2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

　3．本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写，第 6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。

　4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

　5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

　6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

　7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。

　8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。

　9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

　护士执业注册申请审核表

　填报日期：

　 年

　 月

　 日 1 1 ．申请人情况

　 姓

　名

　性

　别

　民

　族

　出生日期

　年

　 月

　日 国

　籍

　身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 通过护士执业资格考试 时间

　 年 考试地点 省/自治区/直辖市 毕业学校

　所学专业

　学

　位

　学

　历

　毕业时间

　 年

　月

　日

　学

　制

　健康状况

　专业学习经历 2 2 ．拟聘用申请人的工作单位情况

　工作单位名

　单位登记号

　行政区划 省(自治区/直辖市)

　市州

　县（市、区）

　邮政编码

　单位电话

　3 3 ．是否首次注册

　是□

　 否□ 4 4 ．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

　现技术职称

　现工作科室

　职务

　工作类别

　参加工作时间 年

　 月

　日 学习工作经历 5 5 ．申请人签名

　6 6 ．拟聘用申请人工作单位意见 （由工作单位填写）

　工作单位意见：

　同意□

　 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章

　 填写日期

　年

　 月

　 日 7 7 ．注册机关意见（由注册机关填写）

　准予注册□

　 护士执业证书编号：

　不准予注册□

　不准予注册理由：

　审批人签章：

　 注册机关盖章

　 审批日期

　年

　月

　 日