呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理进展|呼吸机相关肺炎的危险因素

　　[摘要] 呼吸机相关性肺炎是机械通气病人的常见并发症，其发病率和病死率高，本文对呼吸机相关性肺炎的危险因素和怎样预防及护理进展进行综述，旨在找出有效的综合措施来降低呼吸性相关性肺炎的发生。
　　[关键词] 呼吸机相关肺炎； 护理
　　[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭病人,在气管插管和机械通气(mechanical ventilation，MV)治疗48h或原有肺部感染用呼吸机48h后发生新的病情变化,并经病原学证实,或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染[1]。
　　VAP一旦发生,易造成患者病情反复,上机时间延长,撤机困难,甚至机械通气失败引起死亡。根据患者人群的不同，VAP的发生率为9%-70%，但其死亡率可达20%-75%，比无VAP患者的死亡率增加2-2.5倍[2]。本文就近几年来有关VAP的发病原因、预防及护理进展综述如下。
　　1 VAP的危险因素
　　1.1 病人自身因素 吴方范等调查发现，发生VAP的患者50岁以上占了79%。这是因为老年患者体质较差，免疫功能低下，全身各脏器有不同程度的退行性改变等，易导致VAP的发生[3]。Mahul等[4]通过对30例VAP病人进行流行病学检查，发现VAP病原菌主要来源于自身菌群，在采集到的下呼吸道阳性标本中，53.8%与口咽部培养的菌株相一致，而菌群移位的最直接原因是口咽部、胃肠道定植菌的误吸。长时间的仰卧位,容易引起胃内容物的误吸,增加发生VAP的危险[5]。
　　1.2 口腔感染机会增多 经口气管插管患者，口腔处于开放状态不能进食，不能漱口，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用局部黏膜抵抗力减弱，会让大量细菌在口腔内繁殖；机械通气患者病情危重，病程长，机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会；皮质类固醇的使用导致患者口腔更容易受感染。患者自身无法进食，经口插管也限制了护士为患者进行充分彻底的口腔护理操作，长期病重的患者其牙菌斑中的致病微生物更成为危重患者继发口腔感染的重要原因之一。当患者病情危重时，其唾液的免疫功能也发生改变，包括唾液中的IgA的改变，IgA的减少容易导致上呼吸道感染的发生[6]。以上许多原因导致机械通气患者口腔感染机会增多。
　　2 医源性因素
　　2.1 气管插管的直接影响 气管插管破坏上呼吸道粘膜屏障，损伤气道粘膜，削弱纤毛清除能力，刺激气道分泌物产生，并可直接将咽部细菌带入下呼吸道，易导致细菌定植和感染。随着插管时间的延长，插管内壁科聚集附着大量细菌。气管切开时，切口周围皮肤细菌种属随着抗生素应用发生衍变。切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出、水肿、有利于细菌粘附、定植、沿管壁下移，引起感染[7]。
　　2.2 呼吸机相关装置的消毒 呼吸机设施导致VAP通常包括两个途径。首先，呼吸机常做为细菌的储存库，还有液体的装置如雾化器和湿化器易引起细菌在水中大量繁殖。其次，受污染的仪器设备如直接与患者相连的呼吸机或雾化装置或污染药物，可直接引起微生物在下呼吸道的种植。呼吸机管道的冷凝水是细菌生存的主要场所，浓度可高达105CFU/ml[8],若倾倒不及时，患者持续吸入含菌浓度高的雾粒，或转动体位时含菌冷凝水直接流入下呼吸道。
　　2.3 某些药物的应用 为了预防应激性溃疡常规使用H2受体阻断剂，使胃液PH值上升，破坏胃内酸性环境，细菌易于生长。临床研究显示，当胃液PH值4时，有59%的患者胃内有格兰阳性菌群丛生，由于定植的返流和肺的吸入，其中70%将发展为肺炎[9]。
　　此外，抗生素和激素的应用，可以起菌群失调。使用呼吸机时间越长，患者暴露于气管插管及误吸被污染分泌物的危机越大，VAP发生率越高。
　　2.4 频繁吸痰 频繁吸痰增加了导管对局部的刺激和损伤，以及细菌侵入下呼吸道的机会[10]。在吸痰时，医务人员的手交叉的感染，都易造成VAP的发生。
　　3 VAP的预防及护理措施
　　3.1 预防交叉感染
　　3.1.1 病房管理 将患者安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用含氯消毒剂拖擦2次[11]。
　　3.1.2 严格无菌操作 由于气管切开或气管插管等危险因素的存在，VAP的发生与护理操作亦密切相关[12-13]。应视气管如血管，防止交叉感染，医务人员的手部清洁是预防VAP最简单、最有效的措施，医务人员应严格执行手卫生操作规程，有研究证明使用抗菌作用的洗手液能提高医务人员手部清洁的依从性，缩短手部清洁的时间，明显降低VAP的发生率[14]。病房门口应备有快速手消毒液，供家属接触患者时使用。
　　3.2 加强机械通气患者的基础护理
　　3.2.1 采取适当的体位 平卧位及保持平卧位时间长是引起误吸最危险的因素。因此，机械通气者，可取半卧式或头部抬高15-30°,可减少VAP的发生，对血容量不足的休克患者，给予清除患者口腔内分泌物，防止误吸。
　　3.2.2 正确有效的吸痰技术 及时有效地吸痰技术是保持呼吸道通畅，是进行有效通气，减少VAP发生的有效措施，但必须掌握吸痰指征：翻身前听诊，患者咽喉部有痰鸣音、肺部有�音，咳嗽时有痰鸣音；呼吸机导管压力升高；血氧饱和度比原来下降2%左右[15]。吸痰前给予人工物理疗法(如拍背、震动等)帮助病人提供清理呼吸道分泌物的能力。正确的吸痰方法为先吸气道内的分泌物，再吸口鼻分泌物。吸痰时应严格无菌操作，动作轻柔，负压一般不超过3.33kpa,以免损伤气道粘膜。吸痰时间小于15s，吸痰前后给予100%纯氧2min，防止缺氧。吸痰操作尽量在进食30min后进行，避免引起胃内容物反流。在吸痰管的选择上，使用密闭式系统的吸痰管比开放式吸痰发生VAP的几率低[16]。
　　3.2.3 雾化吸入 根据病情每日2～4次物化吸入，定时翻身，拍背，体位引流排痰，促进痰液松动。禁止在雾化吸入液中常规加用抗生素而产生耐药性；慎用镇静剂及冬眠药物。
　　3.2.4 认真仔细做好口腔护理 每天口腔护理3～4次,及时彻底清除口腔内分泌物,根据口腔pH值选用口腔护理液,pH低者可用2%碳酸氢钠,pH高者用2%-3%硼酸溶液,pH中性者用1%-3%双氧水或生理盐水[17]。临床推荐使用2%氯己定漱口液,因其可减少口腔细菌粘附、牙菌斑和牙龈炎的发生,对早期VAP的发生有预防作用。操作时,将气囊充气后,经一侧口角注入口腔护理液,即经另一侧口角吸出,反复进行数次。长期行机械通气的患者,每周常规作口咽部及下呼吸道痰液细菌培养,根据药敏结果选用针对性强的抗生素。
　　3.3 加强呼吸道的管理
　　3.3.1 呼吸机管路的消毒 呼吸机管路的消毒方法目前主要有三种：采用含氯消毒剂浸泡30分钟；用上述方法处理后再行环氧乙烷灭菌；浸泡后再采用甲醛熏蒸消毒[18]。压缩机空气过滤网应每日除尘清洗，以保证吸入的空气质量。停止使用呼吸机后，应进行彻底的清理和消毒，尤其是出气口和呼气阀。
　　3.3.2 呼吸机管路的更换 呼吸机管道和湿化器至少1周更换一次，当发生肉眼可见的污染时应及时更换。湿化液每24小时更换一次，集水杯应在环路的最低位，并及时倾倒冷凝水，防止变换体位时冷凝水流入气道，必要时可在翻身前将管路上提，使冷凝水流入集水瓶中[19]。临床目前主张采用一次性呼吸机管路，能有效预防交叉感染。
　　3.4 预防胃肺逆行感染 病情允许情况下将床头抬高30-45°,以减少胃内容物返流；选择小口径胃管,确保胃管插入胃内,用微量泵持续输注肠内营养液,防止胃内压增高,经常检查是否有胃内潴留,注意有无腹胀及肠鸣音情况,必要时调整营养液的输注速度和量,并遵医嘱使用胃动力药物；气管插管或气管切开者气囊内压宜保持在25-30cmH2O；气囊上持续负压引流,采用滞留物清除技术,每6h用生理盐水4-5ml冲洗,每次缓慢注入后抽出,反复冲洗5-6次,减少上段气管内定植菌的数量,切断胃-口咽-下呼吸道感染途径[20]。
　　3.5 心理支持 进行机械通气患者往往因环境紧张、病情危重、感觉剥夺、感觉超负荷(如疼痛、噪声等)等因素而导致巨大心理压力，使患者对镇静剂的需要增加，接受机械通气治疗时间延长，引发VAP等潜在并发症。护理人员应为患者提供足够的心理支持，灵活应用语言及非语言沟通技巧，加强与患者的交流，及时了解患者的感受与需要，为患者提供更好的服务。
　　综上所述,VAP是接受机械通气的病人较为常见的院内感染,积极探讨VAP的发病原因，制定规范合理的呼吸机相关肺炎预防方案，并严格执行，对降低机械通气患者的病死率、节约医疗资源、确保病人获得生理-心理-社会系统的照顾具有重大意义。
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