2020,护士执业注册、变更申请表审核表
来源:商务英语 发布时间:2020-07-28 点击:
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护士执业注册申请审核表
姓
名 :
执业证书编码 :
填 表 时 间 :
年
月
日
国家卫生健康委员会监制
填
表
说
明
1.本表仅供申请护士执业注册使用(含首次、变更、延续注册)。
2.用钢笔或签字笔填写,内容具体真实,字迹端正清楚。
3.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。
5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8. 首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9. 首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见,延续注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
姓
名
性
别
(照片)
出生日期
民
族
国
籍
健康状况
通过护士执业 考试时间
是否首次注册 囗是
囗否 证件类型
证件号码
毕业时间
毕业学校
专
业
学
制
学
历
学
位
参加工作时间
手机号码
现执业机构
工作电话
单位登记号
邮政编码
行政区划
省(自治区/直辖市)
市(地区)
区(县)
现工作科室
技术职称
现工作类别
职
务
拟执业机构
工作电话
单位登记号
邮政编码
行政区划 省(自治区/直辖市)
市(地区)
区(县)
拟工作科室
技术职称
个人学习经历(与护理或者助产专业相关)
开始时间 结束时间 学校名称 专
业 学历/学位
个人工作经历(与护理或者助产专业相关)
开始时间
结束时间
工作单位 职
务
职
称
申请人签字:
年
月
日
拟工作类别
职
务
何时何地因何 种原因受过何 种奖励或表彰
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分
其他要说明的 问题
(拟)执业机构 意见
意见:囗同意
囗不同意
负责人签字:
印
章
年
月
日
注册机关 意见
意见:囗准予注册
护士执业证书编号:
囗准予变更注册
囗准予延续注册
囗不准予注册
不准予注册理由:
印
章
年
月
日
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