2020,护士执业注册、变更申请表审核表

来源:商务英语 发布时间:2020-07-28 点击:

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 护士执业注册申请审核表

  姓

 名 :

 执业证书编码 :

 填 表 时 间 :

 年

  月

  日

 国家卫生健康委员会监制

 填

 表

 说

 明

 1.本表仅供申请护士执业注册使用(含首次、变更、延续注册)。

 2.用钢笔或签字笔填写,内容具体真实,字迹端正清楚。

 3.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。

 4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。

 5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。

 6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

 7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。

 8. 首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。

 9. 首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见,延续注册需执业机构填写意见。

 10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。

 护士执业注册申请审核表

 姓

 名

 性

 别

 (照片)

 出生日期

 民

 族

 国

 籍

 健康状况

 通过护士执业 考试时间

 是否首次注册 囗是

 囗否 证件类型

 证件号码

 毕业时间

 毕业学校

 专

 业

 学

 制

 学

 历

 学

 位

 参加工作时间

 手机号码

 现执业机构

 工作电话

 单位登记号

 邮政编码

 行政区划

  省(自治区/直辖市)

 市(地区)

 区(县)

 现工作科室

 技术职称

 现工作类别

 职

 务

 拟执业机构

 工作电话

 单位登记号

 邮政编码

 行政区划 省(自治区/直辖市)

 市(地区)

 区(县)

 拟工作科室

 技术职称

 个人学习经历(与护理或者助产专业相关)

 开始时间 结束时间 学校名称 专

 业 学历/学位

 个人工作经历(与护理或者助产专业相关)

  开始时间

  结束时间

  工作单位 职

 务

  职

 称

  申请人签字:

  年

  月

  日

  拟工作类别

 职

 务

 何时何地因何 种原因受过何 种奖励或表彰

 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

 其他要说明的 问题

 (拟)执业机构 意见

  意见:囗同意

  囗不同意

  负责人签字:

  印

  章

 年

 月

 日

 注册机关 意见

 意见:囗准予注册

 护士执业证书编号:

  囗准予变更注册

  囗准予延续注册

  囗不准予注册

 不准予注册理由:

 印

  章

  年

 月

 日

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