重度眼球萎缩患者巩膜腔ＨＡ植入术的临床研究 眼球巩膜厚度

　　[摘要]目的：探讨重度眼球萎缩患者巩膜腔HA植入的可行性。方法：眼轴直径在18mm以下的重度眼球萎缩患者76例(76眼),采用眼内容物去除后，切下直径14mm后巩膜,然后在巩膜腔内植入18～20mm HA眼台并在眼台前覆盖切下的后巩膜，再分层缝合角巩膜瓣筋膜结膜。结果：本组76例患者74例结膜创口Ⅰ期愈合，2例结膜切口裂开经保守治疗后愈合，术后随访6～22月，所有患者无感染、交感性眼炎及义眼台暴露，眼窝饱满，所配戴义眼活动度好，效果满意。结论：巩膜腔AH植入术仍然适合于重度眼球萎缩患者的容貌矫正。
　　[关键词]眼球萎缩；羟基磷灰石义眼台；植入术
　　[中图分类号]R779.64[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）10-1456-02
　　
　　Clinical research on the HA implantation in sclera cavity for severe eyeball atrophy patients
　　LUO Xin-hua,ZHUO Yang,LUO Chun-juan
　　（1.Department ofOphthalmology； 2.Department ofSurgery.The 118th Hospital of People"s Liberation Army, Wenzhou 325000,Zhejiang,China）
　　
　　Abstract： ObjectiveTo evaluate the effect of HA implantations in sclera cavity near the original site for patients with severe atrophic eyeball.Methods76 cases (76 eyes) with severe atrophic eyeball which diameter limited to 18mm were selected in this study. All substances in sclera cavity were extracted before post-sclera membrane (diameter 14mm) were sectioned. Then HA eye bases of 18-20mm were implanted in the sclera cavities and covered by post-sclera membrane. Cornea, sclera and conjunctiva were seamed separately.Results74 cases of 76 cases were healed with first-stage cure conjunctiva, 2 cases got cleft in conjunctiva, recover after conservative treatment. There were no inflammation, consensual eye inflammation or eye base exposure occurred in all patients. All artificial eyes got satisfied results.ConclusionsHA implantations in sclera cavity in associate with artificial eyes were suit for severe eyeball atrophy patients to ameliorate appearance.
　　Key words:eyeball atrophy;hydroapatite eye base;implantation
　　
　　矫治重度眼球萎缩患者眼窝凹陷时，常因考虑巩膜腔太小巩膜腔原位眼台植入困难而采取肌锥内植入羟基磷灰石（HA）眼台，以重建眼窝。但肌锥内植入HA眼台存在许多弊端而受到一定限制[1-3]，笔者从1998年3月～2007年6月应用巩膜腔HA植入术重建重度眼球萎缩患者眼窝76例，效果满意。
　　
　　1对象和方法
　　1.1 对象：本组76例（76眼），其中男42例（42眼），女34例（34眼），年龄最大72岁，最小12岁，平均年龄36.5岁。病因：眼外伤致眼球萎缩38例，炎症22例，网膜脱离术后眼球萎缩11例，玻璃体切除术后5例。发生眼球萎缩时的年龄：6～12岁11例，12岁以上65例；发现眼球萎缩至手术的时间：1～10年26例，11～20年42例，21年以上8例；术前眼球B超检查眼轴长度：10～15mm65例；16～18mm11例。伴随症状：有眼窝凹陷者72例，结膜囊缩狭者11例，上睑塌陷8例，下睑松弛10例。所用眼台为国产，直径18～20mm，微孔直径300μm的羟基磷灰石（HA）。
　　1.2 方法：所有患者均采用改良眼内容物去除+巩膜腔内眼台植入方法。具体方法：①1%的卡因结膜囊表面麻醉，2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液5ml做球后阻滞加结膜下浸润麻醉；②沿角巩膜缘360°剪开结膜及筋膜，并沿巩膜表面向后分离，暴露内、外、上、下四条直肌；③用11号尖刀片刮除萎缩眼球角膜表面的上皮组织，在上、内直肌肌止点之间至下、外直肌肌止点之间，及上、外直肌止点之间至下、内直肌止点之间，经角膜中点做“×”全层切开，然后彻底清除眼内容物及视网膜、脉络膜组织；此时见萎缩眼球的巩膜腔并未明显缩小，展开巩膜皱襞后与正常巩膜腔大小接近；④以视乳头为中心，剪下直径14mm的圆形后巩膜片；直视下用血管钳夹住视神经并尽量远离球后，然后在近球壁处剪断视神经并钳夹止血；在近赤道部四条直肌间各剪除一块边长4mm的菱形巩膜窗；⑤将大小合适的HA眼台放入巩膜腔内，在HA眼台的前极盖上先前从后极部剪下的圆形巩膜片，并做适当缝合固定；⑥分别将垂直方向及水平方向的角巩膜瓣作交叉重叠缝合；⑦分层缝合球筋膜、球结膜，结膜囊内放入义眼片，加压包扎。
　　1.3术后处理：加压包扎3天后，第四天起换药1次/日，加压包扎共1周。全身应用止血剂、抗生素及激素，共3天。1周拆除结膜缝线。术后1月根据健眼虹膜色素、角膜大小、结膜血管分布和睑裂大小制作义眼膜。
　　
　　2结果
　　本组76例患者74例结膜创口Ⅰ期愈合，2例结膜切口裂开经保守治疗愈合，术后随访6月～22月，所有患者无感染、交感性眼炎及义眼台暴露，眼窝饱满，所配戴义眼活动度好，效果满意（如图1、2）。
　　
　　
　　3讨论
　　对于重度眼球萎缩患者的容貌矫正，因考虑巩膜腔太小巩膜腔原位植入眼座困难，最常用的术式有眼球摘除后肌锥内异体巩膜包裹HA植入和裸义眼台直接植入[4-5]。异体巩膜经处理后虽具有无毒、无刺激和不吸收等优点。但材料来源受限，手术较复杂，而且因HA包裹于异体巩膜内，使得眼台与有血供的周围组织接触面减少，血管化程度相对较低，愈合较慢，增加HA暴露机会。同时因破坏了原有眼外肌的生理附着点，术后眼台活动程度减小。裸义眼台直接植入，不受巩膜来源影响，整个眼座直接与眶内活组织接触，易于血管化。但存在眼台表面粗糙，直接刺激前部的筋膜及结膜。造成HA眼台前面组织覆盖菲薄，增加暴露机会[6-7]。
　　眼球萎缩时，主要的病理变化是眼内容减少，眼压下降，眼球壁塌陷，致使眼球明显缩小[8]，但巩膜腔潜在的体积并不会因眼内容物减少而缩小。巩膜组织坚韧血供少不易变性吸收[9]，所以即使眼球萎缩年久的患者巩膜腔也不会有明显缩小。本组76例术前眼球直径均在18mm以下，最小仅13mm，且绝大部分患者眼球萎缩时间在10年以上，但原位巩膜腔内植入18～20mm的HA眼台并无困难，就可证明这一点。人的眼球发育在2岁时已接近成人大小[10]，所以，对于2岁以后因各种伤病所致的眼球萎缩，不应成为HA眼台巩膜腔原位植入的禁忌证。
　　自体巩膜腔原位HA植入术具有以下优点[11-12]：不受材料来源限制；手术操作较简单；不破坏原有眼外肌的生理附着点，术后眼座活动程度大；未破坏4条直肌的睫状动脉，既增加了抗感染能力，又加快了血管化过程。经我们改良的巩膜腔原位HA植入术具有上述优点外，还具有以下优点：①因在后巩膜及直肌间剪除多个巩膜窗增加HA眼台与眶内软组织接触面积大，加快了血管化过程；②直接经后巩膜窗夹住球后血管减少出血，减轻了术后反应；③眼台前极有一层自体巩膜和两层角膜覆盖包裹，耐磨性强，减少眼台暴露机会。
　　交感性眼炎是眼内容去除术后十分关注的问题，术中彻底处理色素膜及剪断视神经是重要的预防手段，但没有证据证明交感性眼炎与眼内容去除之间有必然联系[13]。本组76例患者尚未见交感性眼炎出现。
　　因此我们认为巩膜腔近原位HA植入术矫治重度眼球萎缩患者眼窝凹陷不仅可能而且有效。
　　
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　　[收稿日期]2008-08-23[修回日期]2008-10-14
　　编辑/张惠娟