[应用扩张额部斜行皮瓣修复鼻部缺损] 鼻部皮瓣移植

　　[摘要]目的：探讨扩张一侧滑车上动脉的额部斜行皮瓣修复鼻部缺损的效果。方法：对13例伴有鼻尖鼻翼大部分缺损的病例，在额部一侧滑车动脉走行区域下斜向植入80～120ml不同容积扩张器，经过2～3.5个月的扩张，获得多余的皮肤软组织。设计滑车上动脉额部斜行薄皮瓣转移修复鼻部缺损，对鼻支架破坏的病例同期植入肋软骨支架或鼻假体，1个月后断蒂并对鼻外形进行修整。结果：全部病例扩张顺利，转移的皮瓣成活。获得足够的鼻长度、鼻尖突度，修复效果满意，额部供区无明显瘢痕遗留。结论：该方法能获得比较理想的修复效果，应作为修复伴有鼻尖鼻翼大部分缺损修复的首选方法。
　　[关键词]滑车上动脉；额部皮瓣；鼻缺损；鼻再造；修复
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）07-1041-03
　　
　　Repair of nasal defects by expanded forehead oblique flap
　　WANG Ji-hua,ZHU Li-kun,YANG Yun,XIAO Hong,HE Yong-jing，LI Ying,ZHANG Jing-bo
　　(Department of Plastic Surgery, The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101,Yunnan,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo discuss the effect of repairing nasal defects by expanded forehead oblique flap with one sidesupratrochlear artery.MethodsFor 13 patients with nasal tip and nasal ala defects. 80～120 ml expanderwas implanted under one side supratrochlear artery of the forehead skin tissue.After expansion of 2～3.5 months,the flap of the supratrochlear artery was transferredand the nasal defect was repaired. rib cartilage or nasal prosthesis was implanted for the patient whose nose frame was destroyed. One month later, the pedicle of flap was cut and nasal shape was trimmed.ResultsAll patients were successfully,adequate nasal length and nasal tip were obtained.We have satisfactory results. no obvious scars in the frontal supply area.ConculsionThis method could obtained satisfactory results,and should be first approach for repairing larg defects included nasal tip and nasal ala.
　　Key words: supratrochlear artery;forehead flap;nasal defects;nasal reconstruction;repair
　　
　　鼻尖尤其是伴有鼻小柱、鼻翼的鼻大部分缺损后修复是整形外科临床上的难题，多年来整形外科医生一直在寻找一种较为理想的手术方法。2005年～2010年间，我科对鼻尖,或伴有鼻小柱、鼻翼的鼻大部分缺损的13例患者，应用扩张一侧滑车上动脉的额部斜行皮瓣修复，取得比较理想的手术效果，报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料：本组病例13例，男9例，女4例，年龄13～52岁。鼻尖缺损3例，鼻尖及鼻小柱、鼻翼大部分缺损9例，一侧鼻翼、鼻尖伴上唇缺损1例。缺损原因：锐器切割伤11 例，人咬伤1例，黑熊咬伤1例。全部额部供区皮肤良好。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 扩张器植入：在发际处做与扩张器远端平行的切口3～4cm,直达帽状腱膜深面，钝性剥离形成稍大于扩张器的腔隙，近端在滑车上动脉蒂部下方，在额部一侧滑车上动脉走行区斜行植入80～120ml长柱形或肾形扩张器，放置引流管引流，分层缝合伤口。第10天开始向扩张器内注水，第1个月内每周注水1次，第2个月开始每周注水2次，超量扩张20%～50%后停止扩张，养1～2周后行二期手术。
　　1.2.2 额部皮瓣转移修复鼻缺损：对于鼻腔衬里缺失的病例，将鼻背皮肤向鼻腔翻转缝合形成鼻腔衬里。在扩张好的额部供区设计以一侧滑车上动脉为蒂的斜行皮瓣，皮瓣宽度超过缺损宽度的10%；同时伴有鼻尖、鼻小柱、鼻翼的大部分缺损时，皮瓣设计成三叶瓣，宽度不少于7cm，皮瓣蒂部缝合成管状。
　　1.2.3 鼻支架植入：根据病人鼻部情况和手术前谈话，选择Medpor或硅胶鼻假体假体植入，或切取第8或第9肋软骨雕刻组合成L形鼻支架，皮瓣远端与创面对齐缝合覆盖鼻支架。
　　1.2.4 皮瓣断蒂：额部皮瓣转移后1～2个月断蒂，断蒂时将蒂部皮管展开修剪插入额部供区缝合。保留1 cm左右的皮管，修剪去表皮，插入鼻根部，使修复的鼻头与鼻根部衔接自然，并对鼻外形进行适当修整。
　　
　　2结果
　　全部病例Ⅰ期扩张顺利，转移皮瓣成活，皮瓣色泽、质地与正常鼻组织一致。除1例因皮瓣长度不够，修复后鼻尖不够突出外，12例鼻尖、鼻翼外形灰复良好，鼻长度，高度满意，获得很好的修复效果；全部病例额部供区一期缝合，无明显瘢痕遗留。如图1～2。
　　
　　3讨论
　　3.1 鼻为五官之首，位于面部正中，对于一个人的面部轮廓好坏起很大的作用。患者对鼻部损伤后遗留畸形的修复愿望也极为强烈。鼻部组织缺损后修复方法有额部皮瓣[1]、鼻唇沟瓣[2]、面颊部皮瓣[3]、上臂皮管法[4]、耳廓复合组织瓣[5]等。额部皮瓣适用于，鼻尖及鼻小柱、鼻翼大部分缺损，修复后颜色和质地与鼻部组织比较匹配，满足了功能和美学上的要求。
　　3.2 滑车上动脉（supratrochlear artery，STA）是眼动脉的终支之一，研究发现[6]滑车上动脉在距上眶缘(1.18±0.36)cm，距颜面中线(1.35±0.34)cm处发出皮支，直径(0.80±0.04)mm，伴有或不伴有肌支。肌支继续走行在额肌中，皮支则走行在皮下，在额部的下2/3区域走行于脂肪深层和额肌之间，并逐渐浅出，到额部上1/3区域则基本在脂肪层浅层紧贴真皮层走行。并且与眶上动脉及对侧滑车上动脉皮支有广泛交通支。
　　3.3 在滑车上动脉走形区域植入扩张器，经过间断注水扩张，在获得修复鼻缺损需要的额外皮肤软组织同时，不但没有破坏走形于额肌浅面的滑车上血管，而且，在皮瓣长度增加的同时，滑车上血管也得到延长，血管分支增多，皮瓣血循环丰富，皮瓣的长宽比例增加。在鼻上方额部正中植入扩张器方法[7]，对于发际线低的病例（发际线到眉毛之间距离小于7 cm），不仅扩张器植入困难，扩张后的皮瓣有效利用长度不够，对于合并鼻尖、鼻小柱、鼻翼大部分组织的缺损时，带来修复上的困难；对于这些病例扩张器斜行摆放可解决以上问题。
　　3.4 皮瓣设计成额斜皮瓣[1,8]，可增加皮瓣长度，减少皮瓣的旋转角度。皮瓣近端部份沿着滑车上动脉走形跨过中线斜行延伸，远端可以到侧方发际。本组病例可获得的皮瓣最长者为12cm，皮瓣宽达到8cm。其理论基础源于前额丰富的血管吻合网[9]。虽然远端皮瓣失去滑车上动脉的直接供应，由于滑车上动脉于颞浅动脉额支之间存在吻合支[6,10]，皮瓣切取后，远端的血液供应依靠血管返流供给，这样的皮瓣依然间接得到血供而存活。鼻尖、鼻小柱、鼻翼同时修复时，皮瓣远端设计成三叶瓣[1，7]，皮瓣宽度依据是否植入鼻支架而定，原则上不少于7cm。要考虑到旋转点的位置对皮瓣长度有影响，在保证滑车上动脉含在蒂部的前提下，可尽量将旋转点下移，这样可增加皮瓣旋转度，提高扩张皮瓣的使用率。
　　3.5 皮瓣转移时跨过鼻根部正常皮肤，蒂部缝成管状，既可确保皮瓣内血管不受挤压，又不破坏鼻根部的正常高度、形态[1]。对于皮瓣远端是否去除额肌，我们的做法是：若只修复软组织缺损，为避免因皮瓣较厚，术后显得不自然，可将皮瓣远端包膜和额肌剔除，由于皮瓣远端仍有血液供应，血循环不受影响[6]；若是修复包括软骨在内的全层缺损需要植入鼻支架时，保留额肌以免皮瓣较薄穿透鼻尖假体外露。
　　3.6 鼻支架植入时机：有学者报道[11]在断蒂后8～14周瘢痕软化后再植入假体，获得了良好的效果；而在本组病例中，我们对4例伴有鼻尖、鼻小柱或鼻翼的鼻大部分缺损后的病例，在额部转移皮瓣修复时同期植入鼻假体或肋软骨重建鼻支架，避免后期手术时，因皮瓣挛缩鼻外形改变造成支架植入困难。支架的选择，根据患者经济情况和鼻畸形程度跟患者沟通后决定，原则上尽量选患者择肋软骨或人体组织生物相容性好的高分子材料重建鼻支架[12]。
　　3.7 皮瓣断蒂时机：理论上3周就可以行断蒂手术，本组病例中有6例延期到1.5个月，断蒂后的皮瓣不但成活良好，色泽也与鼻部正常区域一致。因此，适当延长皮瓣断蒂时间对于修复后的效果是有好处的。断蒂时将皮瓣蒂部表皮去除插入鼻根部，使修复的部位与正常区域过渡自然，对于鼻根部低平的病例还有增高鼻根部作用。
　　
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　　[7]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:309.医科大学学报（自然科学版）, 2008,7:864-867.??? 后面的内容怎么回事？
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　　[收稿日期]2011-03-22[修回日期]2011-05-25
　　编辑/张惠娟