【不同方法修复下唇癌切除后缺损的临床研究】唇癌切除手术要多久

　　[摘要]目的：探讨不同方法修复下唇癌切除后缺损的适应证。方法：60例下唇癌患者分别行唇癌切除术，根据缺损的大小，分别用楔形切除拉拢缝合，Abbe-Eslander法，Bernade 法和扇形组织瓣法即刻修复缺损，术后1～4年随访观察其形态和功能恢复状况。结果：所有患者术后病情稳定，组织瓣均成活，应用楔形切除拉拢缝合，Abbe-Eslander法，Bernade 法修复者，唇的功能形态恢复均较为满意。应用扇形瓣修复者2 例，术后口角圆钝，两侧不对称。由于组织量不足和术后感染致唇形态欠佳者2例。结论：根据下唇癌切除后缺损的大小及部位，设计适合个体的修复方法，能够获得较好的修复效果。
　　[关键词]唇癌；缺损；修复
　　[中图分类号]R782.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）09-1248-03
　　
　　The reconstruction of different methods on lower lip cancer
　　ZHI Ke-qian,LI Wei,BAI Huai-yan,LIU Ji-cheng,ZHANG Lin,REN Wen-hao
　　（Department of Oromaxillo-Head and Neck Oncology, Stomatological Hospital of Xi"an Jiaotong University, Xi"an 710004, Shaanxi,China）
　　
　　Abstract:ObjectiveThe purpose of this study is to explore the different reconstruction methods on lip defects after lip cancer resection.Methods60 patients were studied by the reconstruction of different methods on lip cancer. The operation was complete according to the size of defects by V exection, Abbe-Eslander"s flap, Bernade flap and fan shape tissue flap. Observing the morphological and functional recovery aftera follow-up of 1～4 years.ResultsAll the patients were in stable conditions and the flaps were survived. Using V-Y plasty, Abbe-Eslander, Bernade for reconstruction, the recovery of the function was found to be satisfied with the lip. Using fan flap for two cases, the corner of lip is blunt and asymmetric movement. The poor shape of two cases was found because of inadequacy of the tissue and postoperative infection.ConclusionsChoosing different methods for individual patients according to the size and location of lip defects can have a good result.
　　Key words: lip cancer; defect; reconstruction
　　
　　唇癌是指发生于唇红粘膜及口角联合粘膜区的上皮源性恶性肿瘤，一般行手术切除预后较好，缺损的修复对病人术后生活质量意义重大。由于唇部的特殊结构，远位组织移植难以匹配，因此修复时应尽量利用残余的唇组织或对侧唇组织，可较好恢复唇的功能和形态[1-3]。下唇癌根据切除的范围，其修复的方法不同，本文探讨不同邻近组织瓣即刻修复下唇癌切除后缺损的适应证。
　　
　　1临床资料
　　
　　1.1一般情况：收集西安交通大学口腔医院口腔颌面外科和四川大学华西口腔医院口腔颌面外科诊断为唇癌的患者60例，本组资料男性42例，女性18例，男女比例约为2.3/1。年龄8～90岁，其中41～70岁年龄组最多，为36例。病理类型为鳞癌39例、疣状癌13例、基底细胞癌8例。
　　1.2 治疗：本组患者均在肿瘤切除后即刻行缺损整复。对恶性肿瘤患者,临床考虑有颌下、颏下或颈淋巴结转移者,同期先行单侧或双侧颈清扫术或一侧功能性颈清扫术。
　　1.3 修复方法
　　1.3.1 楔形切除拉拢缝合：本组用此法共修复5例唇缺损,主要是唇部鳞癌和疣状癌切除后遗留的缺损,病灶大小多在2.10cm×1.10cm以内。在肿瘤周围1cm作切口，“V”形切除唇全层，利用唇组织的延展性,将创缘拉拢缝合,必要时可在前庭沟底部作松弛切口；若缺损较大,为避免直线瘢痕挛缩或张力过大, 也可采用对偶三角瓣方法进行缝合。
　　1.3.2 Abbe-Estlander法：本组病例肿瘤大小3.00cm×2.40cm以内，小于下唇长度的1/2。按照下唇实际缺损的一半宽度，在上唇一侧设计一块三角形组织瓣。切断一侧红唇以便向下旋转，保留另一侧红唇为蒂。按设计线全层切开，结扎一侧唇动脉，勿损伤另一侧唇动脉。先缝合供瓣区的粘膜，肌肉，皮肤。然后将三角瓣向下旋转，嵌于缺损处，分层缝合。2周后行断蒂术。本方法修复者23例。
　　1.3.3 Bernade法：本组病例肿瘤大小2.50cm×2.40cm以内。在距肿瘤1cm处画出矩形及2个倒三角形,2个三角形的底边之和等于或小于矩形的宽, 最小可为矩形宽度的2/3，形成可以滑动的2个矩形瓣。2个三角形为等腰三角形,腰长稍大于底边。沿画线全层切开皮肤、肌肉及粘膜,切开后将2个矩形瓣向缺损区中线拉拢,2个等腰三角形仅切除皮肤和皮下组织，分别对位缝合粘膜、肌肉和皮肤。本组用此法共修复下唇缺损22例。
　　1.3.4 扇形组织瓣法：本组病例肿瘤大小4.10cm×3.10cm以内，本法可以修复全下唇切除。切口可以在两侧上唇外侧的适当部位唇红缘开始，皮瓣的宽度等于再造唇所需长度。切口先斜向颊侧，然后绕过口角，继而再与下唇的缺损缘相连，应穿透唇部切开全层，以两侧上唇唇红缘为蒂，并在两侧颊部做横向附加切口。最后将两侧上唇外侧的扇形唇瓣各旋转60度左右，在下唇正中相应部位缝合。唇蒂部形成的新口角，唇瓣的尖角插入两侧颊部横向的附加切口内，分层缝合。缺损位于一侧累及口角的矩形缺损，设计一侧扇形瓣，若缺损为矩形时，扇形瓣设计为矩形；本组用此法共修复下唇缺损10例。
　　
　　2结果
　　
　　60例病人术后病情稳定，组织瓣均成活。术后随访1～4年，应用楔形切除拉拢缝合，Abbe-Estlander法，Bernade 法修复者，除2例由于组织量不足和术后感染致唇形态欠佳外，余者唇的形态、功能恢复均较为满意。应用扇形瓣修复者2 例，虽然经口角成形，但术后口角圆钝，两侧不对称。
　　
　　3讨论
　　
　　下唇癌大部分为中、高分化的鳞状细胞癌,手术治疗的预后也较好。对于病检报告为中、高分化的鳞状细胞癌，临床表现为外生形，同时边界也较清楚时，手术的安全边界为1cm，可以保证切除彻底。切除后缺损即刻修复，以恢复唇的外形和功能，这应该成为一个常规的治疗方法[4-5]。
　　3.1 拉拢缝合：此法主要用于唇缺损范围占唇宽度约1/3且不累及口角的病例。因为做楔形切除，肿瘤周围安全边界不能保证一致，一般适合肿瘤位于下唇中部，体积较小，没有累及皮肤和前庭沟的患者。肿瘤切除的缺损为V形，缝合时注意对准唇红缘交界处的标志。作者认为该术式采用V形切口，虽然可以尽量保存唇组织，但是肿瘤两侧很难保证根治性，因此应慎重采用[6]。
　　3.2Abbe-Estlander法：利用上唇组织修复下唇缺损，适用缺损范围占唇宽度1/2以内的病例。设计组织瓣时以缺损处的高度为瓣高，瓣的宽度为上唇减去剩于长度，再除以2，这样修复后的下唇长度和上唇长度相匹配。组织瓣转移后2～3周断蒂修整。Abbe-Estlander法修复后，口裂均变小，需术后3月行口角开大术。Abbe-Estlander法修复下唇缺损会破坏上唇的解剖结构，上唇组织瓣设计时应尽量不破坏人中结构，仍可获得满意效果[7]。口角的正常解剖形态，对患者的吞咽，表情等功能有重要作用，在设计组织瓣应尽量不破坏口角结构。作者认为对缺损偏一侧但没有累及口角的患者，可设计上唇组织瓣修复下唇，这样可以保留下唇口角的解剖形态，二次断蒂后，下唇的形态恢复较好，也可以保持较好的上下唇比例，患者术后满意度较高。本研究中采用该术式最多，术后效果均较好。因此在设计组织瓣时，尽量保留口角的结构对患者术后唇形态恢复意义重大。
　　3.3 Bernade 法：对下唇缺损1/2～2/3的修复尤为适合, 术后形成的下唇外形接近正常,其下唇的高度、厚度、口腔前庭沟的深度均无大的变化,但当下唇缺损大于2/3时, 用该法修复可能造成下唇的过紧、过薄及上、下唇的不协调。作者认为Bernade 法修复适合缺损位于下唇中部且肿瘤位于唇红的患者，修复后不破坏口角的解剖形态，效果满意；肿瘤较大，切除后仅利用下唇的弹性不能修复缺损时，需利用颊粘膜修复下唇，破坏了口角的形态，修复效果欠佳。当肿瘤累及前庭沟及对应皮肤时，首先保证根治性切除，需切除切除下颌骨骨膜及颏部皮肤，必要时切除部分颌骨，不宜用此法修复[8]。
　　3.4 扇形瓣转移修复：主要适用于缺损大位于一侧且累及口角的矩形缺损或下唇缺损大于2/3和全缺损。该法是以上唇动脉为蒂供血的扇形组织瓣，利用唇颊组织或鼻唇沟旁组织向缺损区旋转推移修复缺损。缺损位于一侧累及口角的矩形缺损，设计一侧扇形瓣，若缺损为矩形时，扇形瓣设计为矩形；术后口角圆钝，口裂根据缺损的大小不同，会有不同程度的小口畸形，可以二期修复。笔者认为扇形瓣破坏口角形态，术后口角前突明显，影响唇功能，即使二期修复也很难恢复口角的形态。因此如果肿瘤不累及口角时，尽量不采用。全下唇缺损则需双侧扇形瓣修复，术后出现严重小口畸形，需二期行口角开大术，由于上下唇形态都被改变，效果尚可[4,10]。
　　对于唇全部或大部缺损累及其他解剖结构，用上述方法难以修复者可采用远位组织瓣。包括额瓣，前臂桡侧游离皮瓣和足背游离皮瓣等修复下唇缺损, 用远位皮瓣修复唇缺损后, 技术较复杂，而且无论是唇的色泽、形态, 还是唇的功能均不理想，应根据情况慎重选择[9-10]。
　　唇缺损的修复方法很多, 没有哪一种方法可以完全替代其它方法, 只有根据缺损大小不同和累及的范围，设计适合于个体的修复方法，才能取得比较满意的结果。
　　
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　　 [收稿日期]2007-04-15 [修回日期]2007-07-18
　　编辑/张惠娟
　　
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