Z字成形术【改良Z成形术在重度内眦赘皮矫治中的应用研究】

　　[摘要]目的：探讨重度内眦赘皮矫正的较佳手术设计方法。方法：利用Z成形术的基本原理，对Z字上下臂及中轴线的位置、形态、方向、大小及侧臂与长轴夹角等多方面进行改良设计，明确固定标志，形成完整的、合理的重度内眦赘皮手术设计方案。结果：本组29例患者，经6～12个月随访，术后赘皮消失、泪阜外露适度、睑裂开大并与内眦间距比例协调、内眦角形态良好、睑裂美观自然，所有患者内眦处手术痕迹不显。结论：本改良Z成形术矫治重度内眦赘皮的方法，具有术后效果好、无复发、手术痕迹不显，同时标志点明确、操作简单、易于掌握，具有一定的临床应用价值。
　　[关键词]重度内眦赘皮；改良Z成形术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）01-0039-03
　　
　　Application research on severe epicanthoplasty by method of modified Z plasty
　　MENG Ling-jun1，NIU Lei1，DAI Jin-rong2，ZHANG Jiang3，HUANG Zhi-lin1，WANG Xiu-jin1
　　（1.Department of Plastic ＆ Aesthetic Surgery,Tangshan Workers Hospital,Tangshan 063000，Hebei，China；2.Tangshan Jinrong Hospital；3. The 8th Hospital of Tangshan）
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate a good way of design for correction of severe epicanthal fold.MethodsBy applying its basic theorem,we concisely designed Z plasty, in which the central axis,upper and lower arms are each adjusted according to its position,shape,direction,size and included angle. After affixing markers, intact and rational design proposal was yielded. Results After 6～12 months follow-up,29 cases in the group manifested good results with no obvious scar, and palpebral fissure, lacrimal caruncle,angle of eye medial are in harmony. Conclusion The resultant scar is mild and relapse-free with no trail of operation. The results obtained by using modified Z plasty for epicanthoplasty are very satisfactory. We propose the clinical use of this technique for correction of epicanthal deformities with simplified manipulation and cosmetic effect.
　　Key words:severe epicanthus;modified Z-plasty
　　
　　重度先天性内眦赘皮的矫正通常采用Mustarde法，但此方法手术后瘢痕十分明显，效果往往不尽人意。一直以来，许多专家学者对重度内眦赘皮治疗的方法不断地进行研究和探索，希望能找到一个较为理想的治疗方案。2005年以来，我科采用改良单Z成形术的手术设计方法治疗重度内眦赘皮，临床上取得了十分良好的治疗效果。
　　
　　1临床资料
　　本组重度先天性内眦赘皮共29例，年龄18～41岁，其中女27例，男2例，24例为双侧内眦赘皮，5例为一侧重度，另一侧为中度，单睑者27例，重睑者2例。随访时间6月～1年。内眦赘皮伴单睑者均同期行重睑成形术。
　　
　　2手术方法
　　2.1术前设计：设计改良单Z成形术，并以1%龙胆紫或美蓝画线标出。先自内眦向外眦沿重睑线或设计重睑切口线，于眼内角点相对应部位的内侧2mm 处稍下方设A点，其水平高度位于睑裂水平线下1mm处；在重睑线与内眦赘皮相交汇处设B点；自B点向下沿内眦赘皮游离缘长轴设计Z字的中轴线止于C点，C点位于内眦水平线稍下方约2mm，BC长度为重睑线与内眦赘皮相交汇处至重睑切口线最内点的长度（即Z字上臂长度AB），至少在3mm以上；中轴线与上臂夹角∠ABC可加大至60°；自C点向内眦角方向设计与Z字上臂方向相反的切口线，向内止于近眼内角点处为D点，CD为Z字的另一侧臂（即Z字下臂），长度可较上臂长度AB稍短，但要在3mm以上，其与中轴形成的夹角∠BCD为Z字上臂与睑裂水平线夹角不能过小，以免影响手术效果；上臂（AB）、中轴（BC）设计时均呈弧线（图1、图2）。
　　2.2操作方法：以1%利多卡因行局部浸润麻醉，按术前设计画线沿Z字的中轴线及其上、下臂切开皮肤至眼轮匝肌浅层，于皮下进行充分分离，形成两个游离的三角形ABC皮瓣和BCD皮瓣；对深面附着异常、错位的眼轮匝肌纤维进行离断；将Z字中轴线（BC）向内、下沿下睑皮纹方向适当延长，以完全去除下睑部的多余皮肤，并避免以往Z成形术术后下睑处遗留明显的垂直方向瘢痕；三角形ABC皮瓣和BCD皮瓣在无张力下交叉换位，内眦角显露；切口以7-0普利灵线予以缝合（图3）。如需同期行重睑成形术，再沿重睑术设计线切开并完成重睑术。术区无菌纱布覆盖1天，术后5天拆线。
　　
　　3结果
　　29例重度内眦赘皮患者经新改良Ｚ成形术矫正，术后泪阜外露适度、内眦角美观自然、睑裂延长、睑裂长度及内眦间距与面部比例协调，瘢痕基本无外露，赘皮无复发。同期行重睑成形术者，在内眦赘皮得到很好矫正的同时重睑线自然流畅、睑裂外形更加美观（见图4、5）。
　　
　　4讨论
　　4.1 内眦赘皮的矫正应以即矫正内眦赘皮达到美观且不复发，又要使术后瘢痕不显为原则。重度先天性内眦赘皮的矫正，为达到较好的矫治目的常采用Mustarde法，由于该方法需要在内眦部做出多个局部皮瓣，组织损伤较大，术后瘢痕十分明显，甚至和内眦赘皮同样明显，使一些术者和受术者产生畏惧而放弃手术治疗[1-2]。一般认为，目前单Ｚ成形术治疗先天性内眦赘皮时，主要适用于轻、中度的内眦赘皮和条索状瘢痕性内眦赘皮[1，3-4]，并多对传统单Z成形术进行改良设计，试图切口尽量隐蔽，术后瘢痕较不明显，术后不复发以达到最佳的矫治效果。但由于以往Z成形术在Ｚ字位置、形态、大小和中轴与上下臂夹角等方面，均或多或少存在设计不合理的情况，诸如Ｚ字上臂方向与重睑线不一致、下臂在下睑部位、两臂方向与皮纹不一致、中轴线未位于内眦赘皮游离缘处、中轴以及上臂呈直线状、上臂内侧止端与内眼角点完全相对应、切口线术后过于靠近鼻侧等等，这些手术设计方法往往会出现术后瘢痕明显、睑裂外形欠佳、易于复发等手术效果不满意情况[5]，特别是术后遗有较明显痕迹这一难题迄今没有新的突破，从而，始终没有形成定点确切、效果较佳的单Z成形术矫治重度内眦赘皮的手术设计方案。
　　4.2 重度先天性内眦赘皮多伴有单睑，内眦赘皮矫正可同期行重睑成形术，使睑裂形状更加美观。在采用改良Z成形术矫治内眦赘皮同期行重睑成形术时，可使Z字上臂成为重睑线内侧部份，而不外露。故采用本改良Z成形术矫正重度内眦赘皮时，均与重睑成形术同期进行。为达到术后即可形成美观的睑裂外形，又无术后复发，瘢痕不显的目的，以下几方面是本改良Z成形术的设计及手术操作要点。
　　4.2.1 将Z字上臂沿重睑线方向设计为一条弧形线段，中轴线也为一弧形线段，使术后上臂切口与上睑皮纹或重睑线一致；两三角形皮瓣也无需过多修正，避免以往单Z成形术切除部分皮瓣过多，导致内眦局部张力过大。
　　4.2.2 上臂长度不宜过短，内侧止点位于对应眼内角点向内2mm、睑裂水平线下方1mm处，确保形成完美的内眦外形和睑裂内外眦连线与水平线夹角。
　　4.2.3Z字下臂内侧止于眼内角点、内眦角深处，可稍短于上臂，一般在3mm以上，切口走向沿内眦轮廓线，术后瘢痕十分隐避，且下臂有足够的长度防止三角形皮瓣转移后产生张力。
　　4.2.4Z字中轴线设计也不宜过长，其下端一般不超内眦角水平2mm，避免形成其他单Z成形术方法术后下睑明显垂直向瘢痕；两三角瓣的角度（∠ABC和∠BCD）传统方法要求均为60°，本术式设计根据内眦赘皮的具体情况适当调整，∠ABC和∠BCD不必完全相同，内眦赘皮十分严重者∠ABC和∠BCD加大至60°，内眦赘皮稍轻时，其角度可适当减小。
　　4.2.5 术中未切除内眦部皮肤组织，避免了以往一些术式切除皮肤时，皮瓣缝合后内眦局部张力的产生，导致术后复发和明显瘢痕形成。
　　4.2.6 在形成两个充分游离的三角形皮瓣后，无张力下交叉换位，显露内眦角；另由于解剖学研究证明，内眦赘皮是眼轮匝肌在内眦韧带处错位形成而致[6]，同时对内眦深面全部错位、走向异常的眼轮匝肌纤维进行离断,是完全矫正内眦赘皮、防止复发、减少瘢痕不容忽视的重要步骤之一。
　　4.3 本改良Ｚ成形术矫治重度内眦赘皮具有总体设计合理，同时较以往Z成形术有以下几方面特点。
　　4.3.1由于设计Ｚ字上臂切口线与上睑皮纹方向、下臂切口线与下睑皮纹方向完全一致，故此，术后上下睑部位瘢痕可达到最小化。
　　4.3.2 术中形成的两个三角形皮瓣交叉换位后，相交处形成的痕迹及下臂切口线位于内眦轮廓线内，术后痕迹也十分隐蔽，只有为去除下睑多余皮肤时，才会遗有沿下睑皮纹方向一致、十分不显的痕迹。
　　4.3.3 由于正常睑裂内外眦连线与水平线夹角约为10°左右，而往往重度内眦赘皮内外眦连线与水平线夹角较小，故设计时Z字上臂内侧止点多要在睑裂水平线下方1mm处，术后即可形成较完美的睑裂内外眦连线与水平线夹角；本设计Z字上臂内侧止点位于对应眼内角点向内2mm、防止了以往Z字上臂设计内侧止点与内眼角点完全对应，造成术后内眦角处瘢痕挛缩形成新的蹼状改变、内眦角外形欠佳情况出现。
　　4.3.4 按该设计方法手术局部损伤小，形成的两三角瓣交叉换位后，即可在无张力状况下进行缝合，完全避免了赘皮复发的可能，同时极大的减少了术区瘢痕形成的因素。
　　4.3.5 Z字设计时，标记点固定、定位标准确切，切口线清晰明确，操作简单，易于掌握。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]白晋,宋建星.东方人内眦赘皮的解剖基础及临床治疗研究进展[J].中国现代临床医学杂志,2006,5(2):60-62.
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　　[收稿日期]2010-09-22[修回日期]2010-12-21
　　编辑/张惠娟