乳腺癌手术治疗中皮瓣的处理:乳腺癌手术后皮瓣坏死

　　[关键词] 乳腺癌/外科学； 皮瓣的处理； 薄皮瓣 　　[中图分类号] R61[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　探讨乳腺癌术后快速康复的临床策略―皮瓣的处理方法，回顾性分析我院2008-2011年20例病例。使用薄皮瓣方法处理切口皮瓣后，患者愈合好，皮瓣坏死少，面积小，可早期停皮管引流等优点，在临床实践中我科患者反映良好，为观察皮瓣的情况，通过下列几个指标来观察，其观察指标：皮瓣坏死(时间，范围、愈合时间)，腋窝引流管(引流量、拔管时间、拔管后有无积液)。见表1。
　　表1乳腺癌术后判断皮瓣情况的观察指标
　　乳房癌需行全乳切除的原因―乳腺癌的多中心是最初反对乳腺癌保乳治疗的重要原因，其发生率为9%-75%，其多中心性使很多人相信全乳切除术是乳腺癌局部治疗的最佳方法。女性乳房皮肤由于乳腺组织的堆积和体内雌激素的作用比男性的皮肤更有弹性，其乳房全切除术后皮肤的张力也比较大，故需第一要直接面对问题：皮瓣的处理。现在的比较标准的皮瓣要达Hangers提倡的薄皮瓣，在皮肤与浅筋膜层间进行分离。
　　应用薄皮瓣的理论根据：1)皮下的脂肪组织中的淋巴管网中可能会遗留癌细胞。2)术后皮瓣的血供大多来自皮肤与胸肌的垂直血供。
　　提高皮瓣成活率需要处理好如下几个问题：
　　1 切口的设计 而改良根治术在各种术式中所占比例仍最多，因此，改良根治术的手术技巧仍是临床外科医师应重点掌握的。其手术切口设计因人而异，与肿瘤大小和位置相关，也受原活检切口位置的影响，一般取横行、纵行或斜行切口，即Halste切口、Meyer切口或Stewart横行切口。我们多采用改良的Stewart横行梭形切口，其优点为：①因胸壁的血管神经多沿肋间横向走行，所以横行切口不易切断皮肤细小血管神经，切口上、下方皮瓣的血运由于有完整的血管网，有利于皮瓣的存活与感觉；②横行切口并不影响手术暴露；③乳房多为下垂型，横行切口利于切除乳房多余的下垂皮肤，避免了纵行切口切除乳房后，两侧皮瓣多余皮肤形成“猫耳”而使皮瓣贴附欠佳；④外观好，瘢痕隐蔽，愈合后为一横线；⑤对肩关节影响小，缝合时张力小，穿着低领衣服时切口不外露。如精心设计，90%以上的手术切口可取横行[1]。
　　2 皮瓣的范围 皮瓣游离的范围：向内至胸骨缘，外达背阔肌前缘，上到锁骨下，下达肋弓处腹直肌上端[2]。
　　3 皮瓣的厚薄 理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引起坏死，而皮下又无癌细胞残留。肿瘤附近的皮瓣厚度以薄为宜，距皮肤切开线7-8 cm之后可保留少许脂肪，保持皮瓣为斜形，使皮肤上的脂肪从切口缘向外依次增厚，以使切口的内侧部与健侧相比差别不明显，达到美观效果。
　　4 皮瓣与胸肌的贴服的方法 首先要让皮瓣与胸肌平滑相贴，予以多点不同线皮外打包加压，予以吸引器负压吸引后接负压球，以加强负压所至的粘合性，最后予以棉垫平铺术野多头带加压以便压力平分传递，不致引起皮肤追集、积液。
　　5 皮瓣切缘的缝合 先行皮下间断缝合，其优点是即使皮缘愈合不好，皮肤不会裂开太大，予以换药后周边皮肤会爬行愈合。予以订皮机闭合切口，其优点是不存在线对皮肤的压伤，切口可完整闭合，而且无张力。需注意的是，皮瓣上、下皮缘应平缓地对合，即可避免切口外端的“猫耳”现象。
　　6 电刀使用刀头浮切 电刀分离皮瓣虽时间需要长一些，但出血可减少许多，电刀操作以刀尖在欲切割的组织表面野划过，切忌明显地接触到组织，以免损伤创面和组织，达到与普通型手术刀相同的准确切割效果。
　　7 皮瓣与胸肌间积液处理 皮下积液多后会引起皮瓣的垂直血供，而皮瓣的成活是评价手术的成功的一个很重要指标，故积极处理皮下积液是比较重要的一个环节。现在我就皮下积液谈一些小的技巧。外科积液一般取决于下列几个主要因素：间隙、刺激、感染、引流、低蛋白血症。其中引流是最重要的，可腋下放置引流管一根接负压球，引流管要不同侧面开孔，引流管头部不要太靠近腋窝，以免刺激而引起渗夜的增加。一般不主张胸前放置引流管，因其可减少皮肤与胸肌的贴服性，刺激胸肌渗出，拔管后遗留腔隙处理不好后更易引起渗出，难以愈合。由于乳腺癌根治术时间比较长，术野创伤比较大，感染后渗出比较多，故全身、联合、大剂量抗生素的使用预防感染是很必须的。
　　8 尽量不早期打开加压包 一般术后4天更换敷料，查看切口，过早可影响皮瓣和胸壁之间的贴合。可间接通过引流管的引流量来判断皮瓣的的情况。
　　参考文献
　　[1] 曹旭晨.乳腺癌改良根治术的手术技巧[J].外科理论与实践,2008,13(2).
　　[2] 黄家驷.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003.