手术后病人的护理【老年病人手术的护理研究】

　　[关键词] 老年； 手术； 护理 　　[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02 　　
　　老年人由于年龄的变化，重要生命器官出现不同程度的退行性病变，消化、吸收、应激代偿、修复、愈合等功能底下。因此，对手术的耐受力亦差。有计划的术前、术中、术后护理，是手术达到理想效果的重要因素。
　　1 术前护理 重点在距离病人手术的信心，尽可能是病人的生理状态接近正常，以提高对手术的耐受力。实施手术的期限可分三种，即急诊手术、限期手术、择期手术。各种手术均需做好。
　　1.1 心理护理 重视心理护理，老年人思考问题细致，处世经验丰富。当看到、听到他人手术的良好效果后，对手术解除病痛会给予期望。但确定手术后，焦虑、恐惧、思前顾后的心态会接踵而来。各种心理变化过程，都会影响饮食与睡眠。护理中不应因手术的简单(如阑尾切除或疝修补术)，而忽略对病人的卫生宣教工作，鼓励病人建立手术成功信心，积极配合医护，取得治疗的最佳效果。
　　1.2 全面观察及常规检查 对病人全身状况的观察和必要的血、尿、粪常规检查，肝肾功能、电解质、血糖的检查，是全面了解病人生理状态的必要手段。不可因病人一般状态佳，而漏掉必要的常规检查，需依据检查数据纠正不正常的生理状态。老年人脏器的储备功能低，应激能力差，使机体内环境处于相对不稳定或失衡的边缘，应予重视。呕吐、腹泻、发热、多汗均使机体丢失大量水分、电解质，为适应手术，术前应予纠正。水分的补充以日尿量达1000-1500毫升，比重在1.015以下，不足时需补充，先经口服，禁食或呕吐、腹泻可经静脉补充。血钾在4mmol/L,血钠在135mmol/L以下应予补充，方法同上。对长期使用利尿剂及限盐的病人，更需严密观察，避免术中发生意外。为增强病人的免疫功能，促进切口按期愈合，术前纠正贫血、低蛋白血症亦重要。一般需要补充全血或血浆(水解蛋白、复方氨基酸等)，方能得到改善，单靠饮食摄取一来不及，对老年病人的输血、输液，要严格掌握进入速度，过快不仅增加心脏负荷，还会因高龄者毛细血管的渗透性高，并发肺水肿。一般40-60滴/分钟为宜。结肠灌注也可作为手术前、手术后补充营养的方式，但需行胃肠道准备的病人，不宜使用。
　　1.3 预防切口感染 自术前皮肤准备即开始，老年人皮肤张力低，给轻微压力即可伸展，伸展后又不易回缩，故清洁、涂擦或备皮时动作要轻柔，操作者注意力要集中，以防皮损。重视全身卫生，能下床病人要协助其沐浴，卧床病人要给予全身擦浴。老年人皮肤干燥，对碱缺乏抵抗力，不宜使用碱性肥皂，以免引起皮疹或降低皮肤防御能力，影响切口愈合。口腔卫生亦属术前应注意的，特别与义齿相邻的组织，可因牙托、钠丝的摩擦引起损伤、感染。能自行洗漱者，应在进食后立即漱口、洗刷义齿。卧床者要协助其做好口腔卫生，淡盐水可改变口腔内环境，不利菌群生长，而有益于预防感染。
　　1.4 胃、肠道准备 在胃肠道准备中，要注意老年人对冷、热反应不敏感，耐受又力差。洗胃、灌肠用液的温度必须准确(39-40度)，液量因人而异，以病人的最大耐受为准(一般为700-1000毫升)，还需防止由于反复灌洗出现虚脱。术前12小时开始禁食，术前6小时禁水。
　　1.5 一般准备 手术前夜保证病人的充分睡眠，衰弱老人慎用镇静剂，一般给适当安眠剂促进睡眠。去手术室前取下义齿，排空膀胱，换清洁衣裤，给术前用药，以手术车送至手术室。
　　1.6 特殊病人的观察及护理 对特殊病情的观察不容忽视。心血管疾患的老人，对手术的耐受比一般老人差，需严密观察功能代偿情况，按时记录心率、脉搏、呼吸，有心衰时，需纠正后再施手术。冠心病病人出现心动过缓，亦需及时纠正，术前可给予阿托品。贫血的老人，细胞携氧能力下降，对心、脑、肾重要脏器供氧受影响，一般血红蛋白8g以上方可行手术。合理膳食对纠正贫血很重要，老年人因吸收不良、胃酸缺乏，常引起三价铁还原二价铁的困难，导致铁铜、叶酸、维生素B12、钙吸收不良，还可因胰腺功能紊乱，引起消化道障碍影响铁的吸收。老年人贫血，多为低色素小细胞性，饮食中应多调配紫菜头、茄子等含铁高的蔬菜。避免使用缓泻剂，因腹泻可导致铁吸收障碍，造成铁的缺乏。快速增高血红蛋白的方法是输入全血。患老年性呼吸系统疾病，多表现换气功能低，运动后动脉血氧张力下降，有二氧化碳潴留，直接影响手术进行，术前要彻底纠正。间断低流量供氧，是提高血氧张力的有效措施。对有呼吸功能障碍的老年病人，使用镇静剂、安眠剂时需严密观察，此类病人对抑制呼吸的药物极敏感，易导致呼吸衰竭、昏迷的发生。
　　1.7 体位训练 为适应手术卧位、术后各种体位，术前要进行充分训练，如甲状腺手术、脊柱肾脏手术，一般需训练2-3次，老年人关节活动度低，血管弹性差，训练时间可相应增加。术后卧床阶段各种生活习惯的变更，亦需术前给予训练，如平卧饮水、进食要防止噎呛、进食的速度要慢、量要适当、不要让病人讲话等。平卧排便，对老人更是难建立的习惯，麻醉后膀胱松弛，更增加平卧排便的障碍，术前应重点宣教。
　　2 术中护理
　　2.1 一般护理 老年人反应迟钝，听觉减退、视力差，术前用镇静剂后进入手术室，可呈现嗜睡状态，要保持好病人防止坠床。对显示有恐惧心态的老人，要有同情心、和蔼的态度，解除病人不安。对听力差的老人，说话时凑近耳边，低调、缓慢对答。麻醉用药中要重视老年人对药物耐受性差，局麻以最小剂量，达到效果为佳，严防过量中毒。全麻给药前，再次检查有无义齿或不稳定齿，严防坠入呼吸道，有上门齿缺失时，插管前用纱布垫好缺损处，再后仰头部，保证插管顺利。硬膜外或腰麻时，需协助病人摆放体位，对脊柱增生能摆放侧身弯腰式的老人需讲清要求，避免强烈动作。
　　2.2 补液 老人的循环系统代偿能力比青壮年差，对失血、失液耐受力低，手术中要做到等量补充，并掌握进液速度。
　　2.3 体位 固定体位的垫要软，以保护骨突出部位，对严重骨关节畸形(驼背、鸡胸)接触床面的凹部，垫好固定软枕，保持舒适，防止褥疮。各种体位既要保证手术野暴露，又不能妨碍呼吸、循环，注意防止神经损伤。
　　2.4 特殊病人护理 如存在糖尿病的外科老年病人，术中补液时，需依血糖数值，适量给予胰岛素。存在青光眼的老年病人，常规禁用阿托品。如术中必须使用，使血压、心搏正常。老年人骨质疏松，易因用力不当发生骨折，需严加防范。
　　3 术后护理
　　3.1 心理护理 掌握病人术后的心态变化，使护理措施符合病人要求，达到预期效果。在经历了手术的实际体验后，能证实医生、护士在术前的健康教育，排除了病人原有的焦虑、恐惧。但又因切口疼、卧床后生活习惯改变，增添了新的焦虑，希望得到关心、体贴，要依赖护士的协助，不敢早期活动，个别人少饮少食，怕麻烦别人等不同的心态、不同的表现，均需进行疏导和精心护理，促进早日康复。
　　3.2 术后体位及活动 以保持腹部、四肢肌肉松弛，减少切口张力，利于引流、排痰为目的。定时更换体位以预防各种并发症。早期活动，早期离床有利于术后各脏器功能的恢复。使病人精神愉快、增进食欲、排气排尿顺利。
　　3.3 营养 营养是保证术后康复的重要条件，补充内容以热量、蛋白质、维生素为主，同时要注意水、电解质、酸碱平衡。老年人新陈代谢率低、平时卧床，每日最低热量需25cal/kg，但手术后应高于基础代谢量，每日约需30cal/kg。要注意足够的蛋白质和维生素。尤其是维生素C对老年外科病人极重要，缺乏时妨碍胶原纤维形成，增加血管壁脆性，易引起蛋白质、碳水化合物的代谢紊乱。钾钠的补充要注意体液的引流、排出量及病人的血压、肌力情况。对术后禁食，完全依靠静脉补充者，可用完全胃肠道外高营养疗法，确保手术后的营养供给。
　　3.4 预防术后并发症 护理重点是加强口腔护理、定时更换体位、锻炼深呼吸活动、早期活动离床、切口的无菌管理及严密观察临床各种反应。还需重视根据老年病人的个体需求，给予适当护理措施。