漫谈白虎加桂枝汤|越婢加术汤

　　白虎加桂枝汤，又名桂枝白虎汤，载于《金匮要略・疟病脉证治》篇。方由白虎汤加桂枝组成，药如：知母18克，生石膏30~50克（先煎），甘草（炙）、粳米各6克，桂枝9克，原方为煮散剂，上药剂量系汤剂之用量。
　　《金匮》此方是为“温疟”而设。疟疾的发生主要是感受“疟邪”，但其发病与正虚抗邪能力下降有关，诱发因素则有外感风寒、暑湿，或饮食劳倦等，其中尤以暑湿诱发的最多见。由于感受外邪不同，或体质有所差异，可表现为不同的病理变化。一般感染疟邪之后，邪气伏藏于半表半里之间，邪正相争，则表现为先寒战，继而发热，终则汗出而解。这种寒热发作有时者，称为正疟，最为多见。若素体阳虚寒盛，或感寒湿诱发的，则表现为寒多热少的“寒疟”；若素体阳热偏盛，或感受暑热而发的，则表现为热多寒少的“温疟”。
　　温疟发作时，先有轻微恶寒，几分钟后即发高热，汗出不畅，头痛，骨节酸痛，口渴喜饮，时有呕恶。这是因为内热欲外出但有寒邪外束，所以汗出不畅，骨节酸痛；内热犯胃，所以呕恶。在治疗方面，既要清解肺胃之热，又要稍有辛温之品以解表寒。方中石膏、知母清热除烦；甘草、粳米益气生津；少佐桂枝以除肢体疼烦。总的来说，本方属于两解之剂。在具体运用时，生石膏的用量要根据患者的病情轻重、体质强弱、年龄大小而酌定。一般成人以30克起始，最多用到50~60克，但在30克以上时可佐用葛根10~15克，以免损伤中阳。小儿及妇女产后，则石膏用量不可过重。
　　本方除用于温疟外，还用于“热痹”。痹，是不通的意思，主要指肢体关节疼痛。热痹的病因是风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。临床表现为关节疼痛走窜，局部红肿灼热，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，伴有发热、恶风、汗出口渴、烦躁不安等症状。本方常配合清利湿热、宣痹通络之品，如防己、生苡米、络石藤、赤小豆等。
　　病例一，患者××，长期以来定时发热，体温可高达39 ℃，经几家医院检查，均以“发热待查”而出院，未能确诊。询知其发热时间均在下午2时左右开始，至晚9时左右热甚。至夜12时则汗出身热渐退。每于发热前微恶寒，几分钟后即恶寒退，发热起，且但热无寒，诊其脉象弦数有力。因此按温疟治法，用桂枝白虎汤加柴胡、草果、黄芩、焦槟榔、青蒿等，连服10剂而愈。
　　例二，石姓，女，38岁。间日疟10天，疟发5次。先见微寒，旋即发热，体温达40 ℃，口渴思饮，心烦多汗，甚则谵语，周身关节酸痛，脉象洪数，舌苔干黄。发热3~5小时后，汗大出热解。病及温疟，邪在三阳。治以白虎加桂枝汤加减：生石膏40克（先煎），知母、柴胡各12克，甘草4克，桂枝、常山各6克，黄芩10克，在疟发2小时前服药，连服3剂，疟即停止发作。后以和解少阳法调治，以防反复。
　　例三，孙某，男，31岁。一周来高热不解，体温39.6℃，四肢关节酸痛，两膝关节灼热红肿，疼痛强硬，屈伸不利，甚则不能下床活动，汗出、口渴、纳呆，苔黄燥，脉滑数。血沉为78毫米/小时，抗“O”833单位，血白细胞15.0×109/升，中性0.85。曾用青霉素、柴胡注射液等无效。证属感受风邪，入里化热，流注经络关节，诊为热痹，治拟清热通络宣痹，佐以疏风胜湿，予清热宣痹汤加减，药用生石膏30克（先下），知母、桂枝、黄柏各10克，天花粉、忍冬藤、威灵仙各30克，�莶草、薏苡仁各15克，甘草3克。
　　服3剂后，热势渐挫，体温降至37.8℃，关节疼痛亦随体温下降而减轻，口仍渴，此热邪未彻，继进前方加防己15克。服5剂热退，关节肿痛亦基本好转，唯膝关节活动仍感不利，原方去威灵仙，加当归、赤芍、川牛膝，调理2周，复查血沉、抗“O”已正常。后用养血补气通络药10剂以善后，半年后追访已参加工作。