膨体聚四氟乙烯在单侧唇裂术后继发鼻畸形整复术中的应用_唇裂继发畸形包括哪些

　　[摘要]目的:探讨膨体聚四氟乙烯材料在单侧唇裂术后继发鼻畸形中的利用及效果分析。方法:取鼻正中蝶形切口加双侧鼻翼缘切口应用膨体聚四氟乙烯加强型补片辅助下矫正鼻尖歪斜、鼻翼塌陷、低鼻畸形;依据Ⅰ期手术所遗留的上唇瘢痕切口行鼻基底和患侧鼻翼基底部填充术。结果:应用膨体聚四氟乙烯加强型补片为66例患者行单侧唇裂术后继发鼻畸形整复术。术后随访6个月～6年,满意者61例,占92.4%,不满意5例,占7.6%,5例患者术后出现伤口感染,将ePTFE假体取出。结论:膨体聚四氟乙烯为单侧唇裂术后继发鼻畸形整复术中治疗鼻尖鼻翼等畸形和面中部塌陷提供了较为理想的软组织替代材料,术后效果满意。
　　[关键词]单侧唇裂;鼻畸形;膨体聚四氟乙烯
　　[中图分类号]R622R782.2[文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)04-0498-03
　　
　　Application of ePTFE implants in repairing secondary nasal deformity of unilateral cleft lip
　　MA Li,REN Chong,MA Hai-huan
　　( Department of Plastic and Cosmetic Surgery, China-Japan Friendship Hospital, 100029,Beijing,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore more satisfactory results in correcting the secondary nasal deformity of unilateral cleft lip with ePTFE implants.MethodsThe author had implanted ePTFE in patients with moderate to severe nasal deformities of unilateral cleft lip to elevate the retro-position alar base in hypoplastec maxillar area and to augment the buckled lateral alar cartilage in effected side. The implant was fixed by absorbable sutures on alar cartilage, nasal columella and nasal base.ResultsePTFE implants was used in 66 patients with unilateral cleft lip nasal deformity.All cases were followed up for 6 months to 6 years ,In 66 cases of deformed nose with the correction of the rhinoplasty in unilateral cleft lip nasal deformity,61 cases(92.4%) got satisfactory results and 5 cases (7.6%) failed with wound infection. In latter cases the implants were taken out. Conclusion ePTFE is an effective material for the correction of the Unilateral Cleft lip Nasal deformity .
　　Key words: unilateral cleft lip; nasal deformity; expanded polytetrafluoroethylene
　　
　　单侧唇裂患者,无论修复唇裂时是否修复鼻畸形,都会随着面部的发育,鼻部继发不同程度、不同形态的继发畸形。作为唇腭裂序列治疗中最受人关注的难点与要点之一,目前已经有越来越多的学者认识到仅仅通过提高对唇部的修复效果并不能直接获得良好的鼻部形态,更难以用唇裂修复的效果来遮掩鼻畸形的存在[1]。自体软骨及骨作为唇裂鼻畸形患者理想的填充材料在临床中已经应用多年,其术后效果已得到大多数临床医生的肯定。随着人工组织代用品研究的不断进展,某些产品已达到或接近自体骨、软骨移植的效果,并因其能有效减少额外的创伤而被越来越多的患者所接受。根据单侧唇裂术后继发鼻畸形独特的病理解剖学特点,我们自1999年以来,应用膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethy lene, ePTFE)为66例单侧唇裂术后继发鼻畸形患者行术后继发整复术,术后效果满意,现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料:本组共66例患者,女性50例,男性16例,年龄14～32岁,平均19岁。均为先天性单侧唇裂继发鼻畸形患者,所有病例均具有不同程度的以下畸形:如患侧鼻翼塌陷、鼻小柱过短且向健侧偏斜、鼻尖不对称、鼻基底凹陷。
　　1.2 材料与方法
　　1.2.1 材料:美国戈尔公司生产的ePTFE加强型补片(ISAMR01)规格1.5cm×6.5cm×4.5mm。国产索康公司生产的ePTFE加强型补片(TP071505)规格1.5cm×7.0cm×5.0mm。
　　1.2.2 假体的制作:术前认真检查患者存在的解剖结构异常和美学缺陷,参照正常半鼻的形态,以及患者的脸形、鼻形,行ePTFE假体雕刻。以锋利的刀片切削ePTFE材料呈薄片状以加强鼻翼,改善畸形;雕刻伞状或盾状材料以治疗鼻尖低平、鼻翼畸形和延长鼻小柱;切削ePTFE材料呈半圆形或月牙形以填充患侧鼻基底凹陷;隆鼻假体外形与传统硅胶假体大致相同,但常规无鼻小柱部分[2]。
　　1.2.3 麻醉:用1%利多卡因加肾上腺素(1:10万)麻醉液行眶下神经阻滞麻醉及局部少量浸润麻醉。
　　1.2.4 手术
　　1.2.4.1 矫正鼻翼塌陷:取鼻正中蝶形切口加双侧鼻翼缘切口,在鼻翼软骨、侧鼻软骨范围内行筋膜下广泛剥离,显露健侧鼻翼软骨内侧脚,将患侧鼻翼软骨充分游离,切断患侧鼻翼软骨内、外侧脚并上提,平衡于健侧鼻翼软骨内侧脚。若患侧鼻翼软骨发育不良,可以将ePTFE组织补片雕刻塑形后缝合固定于患侧侧鼻软骨及鼻翼软骨上以重建鼻翼软骨支架[3-5]。
　　1.2.4.2 支撑鼻小柱、延长和抬高鼻尖:对于鼻翼软骨发育较差,鼻小拄支撑强度明显不足的病例,可采用伞状植入法(Sheen氏法)[6]将ePTFE材料置于鼻翼软骨内侧脚之间,缝合固定,延长和加强鼻小柱的同时对其偏斜进行矫正;亦也可采用盾形植入法(Peck氏法)[7]将ePTFE材料置于支撑软骨杆的上端和两侧鼻翼软骨顶之上抬高和延长鼻尖。
　　1.2.4.3 填充鼻基底凹陷:取患侧鼻翼外侧-鼻翼基底-鼻翼缘切口,充分显露鼻翼基底之上颌骨梨状孔骨发育不良区,潜行分离至骨膜下,将事先雕刻完成的半圆形或月牙形ePTFE组织补片植入分离区域以抬升患侧鼻翼基底高度,若单层补片厚度不够,可行多层补片叠加后植入该区域以达到和健侧对称[8]。同时彻底切断患侧鼻翼外侧角基底的皮下组织,在患侧鼻翼基底行皮下包埋缝合,使患侧鼻翼内收内旋。
　　
　　2结果
　　66例患者中,共5例患者术后出现异常:1例患者术后2周出现假体外露,立即手术将假体完整取出;3例患者术后1～2周出现切口周围红肿并伴有局部渗出,经积极抗感染治疗后2例无效,将假体完整取出;1例经抗感染治疗后好转,但3个月后再次出现感染,经积极抗感染治疗两周均无效,完整取出ePTFE假体。1例患者术后5个月时出现鼻尖脓肿,经抗感染治疗后无效,将假体完整取出。随诊患者6个月～6年,满意者61例,占92.4%,不满意5例,占7.6%。
　　
　　3讨论
　　3.1 ePTFE在单侧唇裂术后继发鼻畸形整复术中的作用:大多数西方学者认为:自体材料(主要是自体软骨)在鼻整形术中是唯一安全和可靠的选择,反对自体组织以外的任何合成材料用于鼻部整形[9];但由于唇裂术后继发鼻畸形整复术中需要更多的材料以纠正鼻缺陷,重建鼻外形,往往要求多部位获取自身的骨块或软骨块如鼻中隔软骨、耳廓软骨、肋软骨等,给患者造成创伤较大。而目前广泛应用于临床的硅胶材料由于质地太硬、固定性差有皮肤破溃、假体排异的危险。ePTFE材料在唇裂术后继发鼻畸形整复术中的应用,可以解决上述问题。其依据:①ePTFE化学结构非常稳定,在体内难以降解,在膨化过程产生多孔的超微结构,使组织贴附在材料表面,并生长到材料的间隙,从而使之固定[10];并具有良好的生物相容性,只有轻微的组织反应,并随时间的延长在软组织中稳定性逐渐增加[11],由于良好的固定作用,假体不易移动;②ePTFE质地柔软,弹性和硬度与软组织相似,有较好的抗张强度,能够根据需要裁剪成各种形状用以纠正鼻翼塌陷、支撑鼻小柱、抬高鼻尖和鼻背、充填鼻基底凹陷;③临床随访观察发现,ePTFE远期无慢性炎症、吸收、萎缩和包膜形成等并发症,其硬度既可以满足局部组织构架的支撑要求,同时仍具有一定的韧性以获得自然逼真的感觉。
　　3.2 手术操作要点及注意事项:作为唇裂鼻畸形序列治疗中最终环节鼻畸形的整复,人工非生物移植材料的应用需根据鼻畸形的不同程度和不同术式采用灵活多变的方法。①手术常规采用鼻正中蝶形切口加双侧鼻翼缘切口,其优点如下:直视下切口有利于对鼻翼软骨的整复;同时可切断降鼻肌,有利于鼻尖的抬高和延长[12];必要时可行V-Y成形术延长鼻小柱;②患侧鼻翼外侧脚处皮下组织必须彻底切断分离,同时将ePTFE充填后,鼻基底塌陷才能得到充分矫正;③ePTFE材料无自行复原特性,因此,手术中分离假体腔隙要求足够充分,以保证ePTFE材料“无阻力”植入,否则会造成假体内部结构改变,妨碍组织长入,致使假体变形和移位,影响术后效果;④矫正鼻翼塌陷时,ePTFE材料必须固定在鼻翼软骨的皮肤侧,否则易出现粘膜破溃、假体外露等并发症;⑤ePTFE材料的植入应尽量保证在皮下浅筋膜深层,并且远离原切口瘢痕,否则由于瘢痕愈合能力差,且ePTFE材料抗感染能力差,易导致感染的出现,本组出现的感染率较常规ePTFE材料隆鼻术有所升高与此有关;有报道证明:应用抗生素或消毒剂对假体在植入前进行浸润可有效降低感染的发生[13];⑥术中分离腔隙时,在鼻尖处应紧贴软骨表面,在鼻基底区应紧贴上颌骨表面以保证有足够的软组织覆盖植入材料。本组中1例患者术后5个月出现鼻尖脓肿,考虑与假体植入层次过浅,局部皮肤毛囊感染后引发深部假体感染所致;⑦ePTFE虽为人工材料,但其物理性质极为稳定,已被广泛应用于外科临床各个领域,目前尚无确切报道假体排异的病例;⑧实验证明[14]:ePTFE材料植入早期主要是细胞的浸润,而大量的血管和纤维组织长入至少要持续28d。故在ePTFE材料植入3周内尚不能与其周围组织建立稳固的连接结构。因此,依靠ePTFE材料支撑的患侧鼻尖、鼻翼和鼻小柱等结构术后至少要塑形固定1个月以上才能获得满意的术后效果。
　　综上所述,ePTFE材料应用于临床治疗具有诸多优点,但我们认为该材料仍不能完全替代自体组织而解决唇裂鼻畸形的所有问题。在唇裂术后继发鼻畸形整复术中如何更加合理有效的应用ePTFE材料需要在今后的临床实践当中进一步加以总结。
　　
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　　[收稿日期]2010-01-30 [修回日期]2010-03-25
　　编辑/张惠娟