下颌角截除并下颌骨外板切除一次成形面下份缩小术 下颌骨的下颌角处有痣

　　[摘要]目的：探讨下颌角截除与下颌骨外板切除术一次成形的可行性。 方法：全身麻醉，口内进路，在下颌骨外板切除时，附加特定的设计，在切除外板的同时，选择性的将下颌角部分切除。 结果：大多就医者出院时拍照与术前已有较大改观，效果满意。结论：下颌角截除与下颌骨外板切除术一次成形可以简化手术创伤，在下颌缩小设计方面具有可控性。
　　[关键词]下颌角缩小；下颌骨外板切除术
　　[中图分类号]R782.5[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）11-1507-04
　　
　　Combined mandibular angle resection with angle-splitting performed one-time to reduce the width of lower face
　　GUO Jun，CHANG Cai-wang，YANG Le，HUANG Jin-hua
　　(Oral Maxillofac Surgery Department Center,Second Clinical Medical College,Yangzhou University，Yangzhou 225000,Jiangsu,China)
　　
　　Abstract： ObjectiveTo study the feasibility of Combined mandibular angle resection with angle-splitting performed one-time to reduce the width of lower face.MethodsWith the specific design, Selective mandibular angle resection performed with angle-splitting ostectomy through intraoral approach, under General anesthesia. Results Most of patients Acuired great changes when out of hospital compared with before operation, the effect is satisfied.ConclusionCombined mandibular angle resection with angle-splitting performed one-time can relieve the surgery wound, and have the controllability to reduce the width of lower face
　　Key words：mandibular angle resection；angle-splitting ostectomy
　　
　　面部轮廓以“瘦”为美的今天，缩窄面下部的宽度成了现代女性的时尚，关于如何缩小面下部的宽度，下颌角切除和外板切除都认为是针对某种就医者的特异性治疗方式[1-2]。现代观点认为，下颌角肥大的治疗原则应该是“下颌缩小”(mandiblereduction)[3]，有些下颌间距过于宽阔的明显下颌角肥大者，受下颌骨弓形态的限制，单纯的全层下颌角截骨或下颌骨外板劈除，其截骨量都显不足，改型效果有限。大都数学者建议，对于畸形严重的就医者必须同时下颌角截除与下颌骨外板切除术[4-5]。在进行外板劈除时，由于下颌骨外板较内板厚硬，所以在截骨时骨折线往往在内板，临床上常常无意识的将部分下颌角截除。但是同时截除下颌角的量术前无法预测，带有很多盲目性。本研究就如何在手术中将下颌角截除与下颌骨外板切除术有机的结合在一起做一个探讨。
　　
　　1 一般资料
　　
　　本组就医者101例，女性98例，男性3例；年龄19～42岁。双侧肥大94例，单侧肥大7例。咬合关系正常，呈方形或梯形脸。求治目的均为要求改变脸型。其中同时行颏成形术85例。行单侧下颌骨手术5例，双侧下颌骨手术106例。28例配合颊脂垫部分摘除术，30例切除了部分内层咬肌。
　　
　　2手术方法
　　
　　术前常规拍摄头颅定位正侧位片，曲面断层片，确定下颌角与下颌体部骨质增生程度，并同时确定颏点的位置是否正常，是否需要同时行颏成形术。
　　经鼻气管内插管全身麻醉，手术由口内进路，从升支前缘中点向下切开至下颌第一磨牙颊侧粘膜，切开骨膜，骨膜下分离至下颌升支后缘及下缘，充分显露下颌角，下颌升支，下颌体部。如图1～5所示，沿下颌第二磨牙颈缘向后设计与下牙颌平面平行的直线，与升支后缘交于A点，沿下颌第二双尖牙与第一磨牙交界点设计与下牙颌平面垂直线，与下颌下缘交于B点。沿水平截骨线用来复锯或长裂钻截断下颌后缘骨皮质，注意水平截骨线的前缘不超过下颌升支的中点即下颌隆突处。对照曲面断层片中下牙槽神经的走向，沿与下牙槽神经平行方向从A点处用长裂钻贯穿下颌升支全层，截至C点处，AC段长1cm。再以来复锯或长裂钻完全截断下颌下缘骨皮质。再用大号切割磨头沿下颌隆突至B点均匀磨除骨皮质。在光导拉钩保护下，用锋锐的劈凿先后劈断下颌下缘，下颌升支后缘。最后用宽口凿斜向外15°，插入中段骨皮质下，轻敲，将整段骨块取出。为保持外形的流畅，最后用长柄磨头将下颌下缘的前缘及下颌升支的后缘适当磨除。同样方法完成另一侧截骨。冰生理盐水冲洗，放置负压引流管，自口内切口引出。
　　
　　
　　3结果
　　
　　术后肿胀均不明显，2天后拆除负压引流管，口外加压包扎，就医者局部有不同程度的肿胀，7天开始明显消退，10天基本消肿，即可出院。大多就医者出院时拍照与术前已有较大改观。一个月时复查外形基本稳定，也有少数在3～6个月外形最后定型。
　　对外形的评价由就医者按非常满意、满意、不满意三个标准评定。本组101例，非常满意32例，满意66例，3例不满意。不满意的缘由1例是就医者认为面下份过窄，不能接受；2例是认为术后改变不如期望值。可见术前沟通非常重要。
　　12例就医者诉３个月内下唇感觉迟钝，均在术后6个月左右恢复。少数就医者一个月内有轻度的张口受限，进行被动张口训练均能恢复正常。无一例发生颞下颌关节紊乱综合征。典型病例治疗情况见图6。
　　
　　
　　4讨论
　　
　　容貌美的重要特征是颅面部的整体协调及和谐。对于一些下颌角肥大伴有面部轮廓的其他缺陷者，传统的单一下颌角截骨只能达到局部修饰的效果，整体协调性仍显不足。对于比较严重的面下份宽大畸形，必须联合下颌角切除和下颌体部外板切除术，方可达到显著的效果[6]。Kun Hwang[5]提出外板切除后下颌角切除的两步法，第一步劈除外板，第二步将下颌角切除。就医者的改善比较明显。但在实际临床工作中，我们发现，一旦劈除外板，将有较多的骨髓腔渗血，视野模糊不清，很难再进行精确的下颌角切除的定位。客观上，如果在手术设计时，就能将外板和下颌角切除范围确定，将两步融汇成一步完成，则能简化手术过程，对就医者的手术创伤也大大减小。
　　在进行外板劈除时，截骨时骨折线发生在外板还是内板，取决于内板板的厚度以及劈骨的方向。由于下颌骨外板较内板厚硬，所以在截骨时骨折线往往在内板，劈外板时常常带出部分下颌角。但这种情况发生往往带有随机性，没有可控性；临床上常常无意识的将部分下颌角截除。下颌角截除与下颌骨外板切除术一次成型设计的关键在于如何诱导在内板固定的位置产生骨折线。首先，要把外板完整劈下，前提是A,B两点的边缘骨皮质必须完全切透，否则不是外板劈裂，就是外板劈除线会沿这两点向外延伸。切透A点后，沿与下牙槽神经平行方向从A点处用长裂钻贯穿下颌升支全层，截至C点处，诱导了后期劈骨内板断裂的位置，劈骨时骨凿对准AC连线，使AC连线骨裂线向前下方沿展。再将B点下颌下缘劈断后，使得ACB点连成一体。强调AC连线必须与下牙槽神经平行方向是防止骨折线进入下牙槽神经管。
　　在实际操作中，由于视野显露的限制，切断A点无法以垂直方向，只能以30～45°方向操作，必须注意水平截骨线的前缘不超过下颌升支的中点即下颌隆突处。因为下颌隆突与舌侧的下颌小舌，即下牙槽神经进入下颌骨的位置相对应。只要不超过下颌隆突，因为是斜向截骨，再加上下牙槽神经偏舌侧位置，所以不会伤及下牙槽神经。因为下颌下缘的骨皮质较厚，B点的切断，必须是将下颌下缘的骨皮质完全切断，否则无法实现矢状劈开，Kun Hwang认为下颌第一磨牙区域，下牙槽神经离骨外板的距离最远，在此点劈骨是较为安全的区域。此点充分离断，方可保证ACB点连成一体。Kun Hwang认为下颌升支前缘的垂线与齿槽嵴水平线的交点为圆心，1.5cm半径区域外的截骨不会伤及下牙槽神经。我们为慎重考虑，强调必须在先劈断下颌下缘，下颌升支后缘后，再进行整体外板的劈除，骨凿紧贴外板，向外15度劈骨，比较安全。本组就医者没有发生一例下牙槽神经损伤。
　　关于是否同时切除咬肌的问题，我们认为应该视情况来定，咬肌剥离后，自然萎缩量为5.2%[7]，加上下颌角区骨质的丢失，会加重咬肌的萎缩程度。对于咬肌非常肥大的就医者，切除少量的内层咬肌，有助于面型的改善[8]。而对于咬肌不是非常肥大的就医者，不切咬肌，后期恢复外形比较自然。所以就医者外形的真正定型，必须是在术后6个月以后。同时，颊脂垫部分摘除术，对于颊脂垫非常肥厚的就医者，适当摘除颊脂垫，对面部的塑形恢复是有益的。
　　文献报道，采用外板劈开术的就医者，由于外板去除后导致骨髓腔出血，术后肿胀较重，一般在2周基本消退[9]。张如鸿[10]也报道下颌角外板矢状劈开术后张口困难和肿胀比较明显。我们的体会是术后10天就医者基本消肿。少数就医者一个月内有轻度的张口受限，一个月复正时，进行被动张口训练均能恢复正常。早期开口功能训练较为重要，故必须嘱就医者及时随诊。
　　我们认为，下颌角截除与下颌骨外板切除术一次成形可以简化手术创伤，在下颌缩小设计方面具有可控性，是一次有益的尝试。
　　[参考文献]
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　　[7]Lo LJ, Mardini S, Chen YR. Volumetric change of the muscles of mastication following resection of mandibular angles: a long term follow up[J]. Ann Plast Surg, 2005, 54(6):615-621.
　　[8]Hwang K, Kim YJ, Chung IH, et al. Deep middle masseteric artery (dMMA) attributed to hemorrhage in resection of masseter muscle and mandibular angle[J]. J Craniofac Surg, 2001,12(4):381-385.
　　[9]Jin H, Kin BG. Mandibular angle reduction vers mandible reduction[J]. Plast Recon Surg, 2004, 115(5): 1263-1269
　　[10]张如鸿，穆雄铮，韦 敏, 等. 口内入路下颌角外板矢状劈除矫治下颌角肥大[J].中华医学美学美容杂志, 2003,9（5）：278-280.
　　
　　[收稿日期]2007-02-05[修回日期]2007-03-20
　　编辑/张惠娟