ＲＦ复位固定系统加后路减压植骨融合术治疗腰椎滑脱５８例分析_闭合复位内固定术

　　[摘 要] 目的 探讨应用RF复位固定系统加后路减压植骨融合术治疗腰椎滑脱的疗效。方法 对58例腰椎滑脱症患者实施RF复位固定系统加后路减压植骨融合术。结果 所有病例均进行了随访，随访6个月～3年，所有患者症状都得到了缓解，术后3～6个月X线片显示骨性愈合，无假关节形成，内固定无松动、断裂。结论 RF复位固定系统结合后路减压后外侧植骨融合术治疗腰椎滑脱患者，具有操作方便，内固定牢固，复位力强，复位效果好，融合率高，并发症少等优点。
　　关键词：RF复位固定系统 腰椎滑脱 减压 植骨融合
　　中图分类号：R687 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0072-03
　　
　　腰椎滑脱系指相邻椎体发生向前或向后相对位移。依据发生腰椎滑脱的原因分类为：椎弓发育不良性、椎弓峡部裂性、退行性、创伤性和病理性。临床上以椎弓峡部裂性和退行性多见。发生腰椎滑脱后，可使局部椎管容积缩小，压迫马尾神经和神经根，出现椎管狭窄症状。目前其治疗方法很多，我院骨科自2000年4月始，采用RF复位固定系统加后路减压植骨融合术治疗腰椎滑脱58例，取得了满意疗效，现报告如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料
　　本组58例中，男性35例、女性23例，年龄30～70岁，平均60岁。退变滑脱43例，其中Ⅰ度滑脱31例，Ⅱ度滑脱12例，其中L4滑脱35例，L5滑脱8例。峡部不连所致的滑脱14例，其中Ⅰ度滑脱6例，Ⅱ度滑脱6例、Ⅲ度滑脱2例，其中L4峡部不连伴滑脱6例、L5峡部不连伴滑脱8例。见表1
　　1.2 临床表现
　　平时腰背部酸痛，剧烈运动后加重，一侧或双侧下肢长时间运动后呈持续性疼痛，严重者卧床亦有明显疼痛，行走困难，生活不能自理。其中1例Ⅲ度滑脱者病程长达5年，就诊时疼痛难忍，双小腿感觉障碍、小腿肌力3级、踝反射减弱。
　　1.3 影像学检查
　　58例术前常规摄腰椎正侧位，左右斜位及过伸过屈位X线片，根据Merique-Taillard测量法，测得椎体滑脱度率最轻为13%，最重为 58%，平均为36%。腰椎CT或MRI检查，26例均有不同程度的椎管或神经根管狭窄，其中单纯椎间盘突出或脱出者21例，椎间盘突出及关节突增生肥大者9例,单纯关节突增生肥大者11例，椎体后缘骨赘形成及小关节突肥大者7例,单纯黄韧带增厚者5例，小关节骨折5例。
　　1.3 手术方法
　　1.3.1 手术指征 腰椎滑脱手术治疗适用于非手术治疗无效者，它的手术指征各种文献报道不相同。叶启彬[1]认为：(1)有疼痛的滑脱患者，年龄越轻，手术效果越好。(2)伴有坐骨神经疼痛者或无法家务劳动者。(3)有持续性疼痛，非手术治疗半年以上无效者。(4)青少年中�绳肌严重紧张或滑脱持续进展者。而赵明东[2]认为：(1)Ⅱ级以下的腰椎滑脱经非手术治疗后原有的腰背部疼痛或下腰痛无缓解。(2)Ⅲ级以上，伴或不伴有临床症状者。(3)腰椎滑脱呈进行性进展，出现马尾神经症状者。(4)非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常。
　　1.3.2 手术方法 全麻或连续硬脊膜外麻醉(尽量使用全麻，因全麻时，腰背肌比较松弛，容易暴露手术野，同时减少病人对手术操作的恐惧心理)，俯卧于脊柱外科手术架上，以患椎为中心，做后正中切口，分层切开。用Cobb剥离器沿一侧棘突及椎板行骨膜下剥离至两侧横突，咬除椎板，切除黄韧带，骨赘及峡部纤维瘢痕组织，合并椎间盘突出者予以摘除，有椎管或神经根管狭窄者根据狭窄情况彻底切除增厚的棘突、椎板、黄韧带、小关节，使狭窄的椎管和侧隐窝得到彻底减压，以松解受压的硬膜囊及神经根。按Weinstein定位法［3］，在滑脱椎椎弓根部及其下位邻椎椎弓根部确定进钉点，根据术前X线侧位片上所测得的椎体椎弓根倾斜度确定进钉SSA角，根据术前CT片上所测得椎弓根外展角度确定进钉TSA角，于椎弓根定位点标志处钻孔15mm深，插入克氏针，深度为30mm，感克氏针尖端有触松质骨感，克氏针稳定不摇晃，C臂X光机证实无误后，拔除定位克氏针，球形椎弓根探测器凭手感进入，随时检查椎弓根四壁的完整性，深度以30mm左右为宜，拔出探测器，丝锥原位攻丝，选用合适角度，合适长度的椎弓根螺钉置入。将RF螺纹杆放入螺钉U型槽内，注意成角螺钉放置必须为产生生理前凸的角度，锁固后可产生复位，恢复生理前凸和坚强的内固定作用［4］。剪断过长的螺钉，放置RF横向连接杆，将两侧RF系统连成一个整体，进一步增强固定后力学稳定性［4］。冲洗切口，取髂骨或将减压时切下的棘突，椎板等松质骨或同种异体骨行后外侧关节突和横突间植骨。
　　1.3.3 术后处理 术后24h进行主动和被动下肢活动，术后第2天拔除引流管，3日后可循序渐进地进行腰背肌功能训练，卧床休息1周，10天左右可以下地，2周拆线，4周后可戴腰围下地活动，如无特殊情况，一般1～2年取出内固定。
　　
　　2 治疗结果
　　
　　2.1 术后情况
　　本组58例，其中完全复位56例，部分复位2例（1例Ⅲ度滑脱仍有Ⅰ度滑脱）。术后发现螺钉部分植入椎间隙1例2枚，角度螺钉弯曲1枚，皮下感染2例，无血管神经损伤、脑脊液漏等并发症。见表1
　　2.2 随访结果
　　本组58例已随访1～4年，平均27.5个月，53例症状完全消失，3例症状明显减轻，2例仍有腰腿痛，能进行日常工作。X线拍片复查，术后1年有2例植骨无融合，假关节形成，其余均融合满意。常规于内固定取出后半年及1年X线拍片复查，无再滑移发生。植骨无融合者于术后1年半出现断钉，并有Ⅱ度滑脱，取出内固定后患者拒绝再手术。按邹德威等[5]标准评价疗效，优53例，良3例，可2例。见表1
　　
　　3 讨论
　　
　　从大量的临床资料来看，在腰椎滑脱中，退变性占首位，它的发病机制十分复杂，有待进一步探讨；治疗仍以外科手术为主。应遵循的基本原则是：减压、复位、固定、融合。而目前内固定的材料很多，融合的方式方法各不相同，但最终的目的是解除疼痛改善功能，使神经压迫解除，增强腰椎的稳定性。
　　3.1 手术治疗目的
　　主要是对受压神经根和马尾进行彻底减压，缓解腰腿痛等临床症状，恢复脊椎的正常力线，减少滑脱椎所受剪切力，从而提高椎体间稳定性，恢复其正常的生物力学功能，最后在坚强的内固定条件下行植骨融合术。
　　3.2 RF复位固定系统的优点
　　（1）结构简单有效，操作安排方便；（2）良好的三维空间多重矫正力，复位力较强，有利于恢复椎管的形态和容积，神经根减压彻底；（3）与下腰椎生理弯曲有良好的适应性，固定节段少，减小手术创伤及保留更多正常节段，因而对脊柱活动影响小；（4）坚强的内固定，从而使患者可早期活动，以利机能恢复。
　　
　　参考文献
　　[1] 叶启彬，李世英，邱贵兴.脊柱外科新手术[M].北京：北京协和医院出版，1991：218～219.
　　[2] 赵明东，尹望平，董 建.腰椎滑脱治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2007，15(5)：367～369.
　　[3] Sjostrom L，Karlstrom G，Pech P，et al. Indirect spinal canal decompression in burst fractures treaded with pedicle screw instrumentation.Spine,1996,21：113～123.
　　[4] Shono Y，Mcaffee PC，Cumn ingham BW. Experimental study of thoracolumbar burst fracture：a radiographic and biomechanical analysis of anterior and posterior instrumentation system. Spine，1994,15：1711～1722.
　　[5] 邹德威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗[J].中华骨科杂志，1998，18：259～261.