集料委托检测协议书

　工程编号：

　 委托编号：

　 样品编号：

　客户填写 写 委托单位 名

　称

　联 系 人

　地

　址

　联系电话

　邮

　编

　传

　真

　工程名称

　施工单位

　监理单位

　见证单位

　见证人签名

　 年

　月

　日 证书编号

　使用部位

　样品信息 样品名称 规格类型 产地或厂名 样品数量 代表数量

　检测项目 （ ）颗粒级配

　（ ）含泥量

　（ ）泥块含量

　（ ）针片状颗粒含量

　（ ）压碎指标

　（ ）氯离子含量

　（ ）砂当量

　（ ）堆积密度

　（ ）紧密密度

　（ ）表观密度

　（ ）空隙率

　（ ）含水率

　（ ）吸水率

　（ ）岩石抗压强度

　（ ）石粉含量

　（ ）坚固性

　（ ）贝壳含量

　（ ）磨耗试验

　（ ）超逊径颗粒含量

　 （ ）块体密度

　（ ）振实密度

　（ ）软化系数

　（ ）粘土、淤泥及细屑含量 （ ）颗粒密度 （ ）抗拉强度

　（ ）单轴抗压强度

　（ ）抗压强度

　（ ）饱和面干吸水率

　（ ）饱和吸水率

　（ ）毛体积密度

　 （ ）其它：

　检测依据 （ ）《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》JGJ 52

　（√）《公路工程集料试验规程》JTG E42 （ ）《建设用砂》GB/T 14684

　（ ）《建设用卵石、碎石》GB/T 14685 （ ）《水工混凝土砂石骨料试验规程》DL/T 5151

　 （ ）《水运工程混凝土试验规程》JTJ 270 （ ）《水工混凝土试验规程》SL 352

　（ ）《水利水电工程岩石试验规程》SL 264 （ ）《水电水利工程岩石试验规程》DL/T 5368

　 （ ）《铁路工程岩石试验规程》TB 10115 （ ）《公路工程岩石试验规程》JTG E41

　 （ ）其它：

　注：以上未注明日期的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。

　 样品处置 （ ）委托检测单位处理

　 （ ）试毕取回

　 （ ）其它：

　报告发放 （ ）自取

　 （ ）邮寄

　 （ ）其它：

　其它要求

　本单位填写 写 核查样品 是否符合检测要求？ （ ）符合

　 （ ）不符合 检测类别 （ ）委托检测（ ）见证检测（ ）评定检测（ ）仲裁检测 （ ）抽样检测 （ ）其它：

　检测收费 人民币（大写）

　仟

　 佰

　 拾

　元

　 （￥：

　 ）

　预计完成日期 年

　 月

　 日 出具报告份数 3

　份

　其它声明 1、委托单位对检测结果如有异议，请于检验检测报告完成之日起十五日内向检测单位书面提出，同时附上检验检测报告原件及预付复检费。

　2、委托检测协议书的传真件、复印件均有效。检测结果仅反映对该样品的评价，检测结果的使用或使用所产生的直接或间接损失，检测单位不承担任何责任。

　3、对送检样品中包含的任何已知的或潜在危害，如放射性、有毒或爆炸性的样品，应事先声明，否则后果由委托单位负责。

　双方确认 认 委托单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检测费用。客户签名确认本协议内容。

　委托人签名：

　 年

　月

　日 受理单位保证检测的公正性，对检验检测报告负责，未经客户的书面同意，不对外披露检测结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。

　受理单位评审意见：能否满足客户要求？ （ ）满足

　 （ ）不满足

　受理人签名：

　年

　月

　日 备 注