生物安全自查情况汇报

　实验室生物安全自查总结报告 根据山西省卫健委《关于印发山西省卫生健康委实验室生物安全自查工作方案的通知》（晋卫办科教函〔2019〕26 号）和大同市卫生健康委员会转发关于《山西省卫生健康委实验室生物安全自查工作方案》的通知（同卫办科教函〔2019〕525 号），我科对实验室生物安全进行了自查现将有关情况汇报如下：

　一、自查情况

　1、实验室基本情况 我科目前备案的二级实验室包括微生物实验室和免疫实验室，一级实验室包括综合实验室和门急诊实验室，所有涉及到血液、血清、体液等标本检查和细菌实验均存在生物安全问题。

　2、风险评估与风险控制 实验室已经建立风险评估和风险控制程序，并能定期复审。实验室病原体生物学特性或防控策略未发生变化，未开展新的实验活动或变更实验活动，未操作超常规量或从事特殊活动，本实验室未发生感染事件和感染事故，相关政策、法规、标准等未发生改变，所以没有重新进行风险评估。

　3、实验室生物安全管理体系 实验室建有实验室生物安全管理体系文件、菌种和样本的标准操作规程、仪器设备的操作使用说明并明确了具体管理要求，也制定有关监督检查管理评审制度和安全保卫制度，并制定了文件控制程序和记录管理程序以保障现行文件有效和实验室活动记录的安全。

　存在问题：实验室用于“污染”、“消毒中”“设备检修”等图文标识正在制作。

　整改措施：向医院申请制作标牌。

　4、实验室设施和设备要求 依据二级实验室要求，实验室三区（洁净区、半污染区、污染区）划分明确，布局合理，室内环境参数符合要求，各种安全警示、标识完善，设有门禁、定期喷洒杀虫剂等限制进入的措施。BLS-1 实验室

　和普通型 BSL-2 实验室指标全部符合，设施设备运行维护管理相关指标也均达标。

　存在问题：1、生物安全柜未检定。2、实验室工作区配备洗眼装置，但是压力不足。3、实验室已安装紫外灯，未定期监测紫外灯的辐射强度。

　整改措施：1、向设备科申请进行检定。2、向医院有关部门申请维修。3、请院感办定期监测辐射强度，强度不够给予更换新的紫外线灯。

　5、实验室管理活动 我实验室除艾滋病抗体筛查外，不从事其它高致病性病原微生物的检测。艾滋病筛查实验室通过省市验收合格，建有相关的实验档案，操作程序和管理制度。

　存在问题：无 6、菌（毒）种及感染性样本管理 制定标准毒种的管理制度和使用程序，预防感染的控制措施，样本采集有记录。样本保藏符合要求，二级实验室配备有生物安全柜，专用的冰箱，实行双人双锁管理。样本的使用和处置也符合要求。

　存在问题：无 7、消毒和灭菌及实验废物处置 我实验室配备有高压锅、紫外灯、含氯消毒剂等，满足不同情况的消毒需求。各种消毒有记录并有灭菌效果监测。实验室废弃物的处置有管理制度和程序，严格分类存放，使用专用的盛放容器，容器贴有警示标识，废弃物交接有记录。

　存在问题：无 8、应急预案和意外事故处置 实验室制定有应急预案和意外事故的报告制度和处置程序，并对所有人员进行培训和演练。

　存在问题：采血处缺乏病人防滑倒摔伤的设施。

　整改措施：向医院申请铺设防滑地垫。

　9、人员管理 实验室建有人员准入及上岗考核制度，参与相关活动的人员均获得了上岗资质，实验室内部也进行定期培训和考核，另外，实验室建有全体员工的技术档案，健康档案和培训档案。实验室备有各种个人防护用品。

　存在问题：未对员工主动进行免疫预防，比如注射乙肝疫苗等。

　整改措施：请医院领导协调防保科为我科员工进行疫苗接种。

　10、不适用项汇总 （1）1.4 在以下情况发生时，应重新进行风险评估，表中所列项目均未发生。

　（2）3.2 加强型 BSL-2 实验室，我科无加强型实验室。

　（3）3.5BSL-3 实验室配备的设施和设备及参数满足实验室生物安全认可对 BSL-3 实验室的要求，4.2 已经建成并通过实验室国家认可的三级实验室应当向所在地的县级人民政府环境保护主管部门备案，从事高致病性病原微生物相关实验活动的实验室应当向当地公安机关备案。我科无三级实验室。

　（4）4.1 新建、改建或者扩建一级、二级实验室，应当向设区的市级人民政府卫生主管部门备案。我科未新建、改建和扩建实验室。

　（5）4.3 需要从事某种高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物实验活动的应有国务院卫生主管部门批准文件。4.4 从事高致病性病原微生物相关实验活动应当有 2 名以上的工作人员共同进行。4.6 实验室从事高致病性病原微生物相关实验活动的实验档案保存期不得少于 20 年。4.8 同一实验室同一独立安全区域内，同一时段内只从事一种高致病性病原微生物的相关实验活动。5.2 采集高致病性病原微生物样本的工作人员在采集过程中应当防止病原微生物扩散和感染，并对样本的来源、采集过程和方法等作详细记录。5.5a高致病性病原微生物相关实验活动结束后，应当在 6 个月内将菌（毒）

　种或感染性样本就地销毁或者送交保藏机构保藏 。7.3 从事高致病性病原微生物相关实验活动的实验室制定的实验室感染应急预案应向所在地的省、自治区、直辖市卫生主管部门备案。8.3 从事高致病性病原微生物实验活动的人员应每半年进行一次培训，并记录培训及考核情况。我科不从事高致病性病原微生物的实验活动。

　（6）5.4b)实验室应当将在研究、教学、检测、诊断、生产等实验活动中获得的有保存价值的各类菌（毒）种或感染性样本送交保藏机构进行鉴定和保藏。我科未保存此类菌株或样本。

　（7）8.5 临时参与实验活动的外单位人员应有相应记录。我科无外单位人员参与实验活动。

　通过此次实验室生物安全管理工作自查，提高了员工对实验室生物安全工作重要性的认识，员工生物安全意识进一步提高，也发现了实验室待解决的问题，并尽快整改，确保实验室生物安全。

　检验科 2019 年 10 月 11 日