【封闭负压技术治疗各种术后伤口裂开】侧切伤口裂开怎么办

　　[摘要]目的:观察封闭负压技术治疗外科手术后伤口裂开的临床效果及总结应用经验。方法:从2007年5月至2009年12月,采用封闭负压技术治疗各类外科术后伤口裂开患者17例,其中男10例,女7例,平均年龄41岁。创面面积为0.5cm×3.2cm～5.5cm×18.6cm,创面形成时间为8～94天,期间采用常规湿敷或中药换药治疗伤口未愈。给予-120mmHg～-150mmHg负压持续吸引,治疗时间为6～37天。结果:10例经封闭负压治疗后创面直接愈合,其余7例创面清洁,肉芽组织新鲜,伤口缩小,4例清创缝合,2例行局部皮瓣转移,1例行皮片移植修复,伤口均一期愈合。术后随访2～12个月,所有伤口愈合良好,无再次裂开。结论:封闭负压技术简便、无创,能有效促进伤口清洁,加快肉芽组织生长,缩短创面愈合时间,适合治疗各种外科术后伤口裂开,有较高的临床推广应用价值。
　　[关键词]封闭负压技术;伤口裂开;创面愈合
　　[中图分类号]R632[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)08-1117-03
　　
　　Vacuum assisted closure technique for treating postoperative wound dehiscences
　　LI Jing,LV Xiao-xing,JIANG Li,LI Jin-qing,LI Wang-zhou,CHEN Shao-zong,LI Xue-yong,LI Yue-jun
　　(Department of Plastic and Burns Surgery, Tangdu Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi"an 710038,Shaanxi,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo summarize the methods and clinical effect of treating postoperative wound dehiscences with Vacuum Assisted Closure (VAC) technique.MethodsFrom May 2007 to December 2009,VAC was employed to treat 17 patients with wound dehiscences after operation that could not be closed immediately,including 10 males and 7 females with a mean age of 41 years old. The size of the wounds ranged from 0.5cm×3.2cm to 5.5cm×18.6cm,and all the wounds had been managed using saline-soaked gauze dressings or the traditional Chinese medicine for 8 to 94 days with no signs of healing. VAC was maintained on a continuous mode with a negative pressure of -120mmHg to -150mmHg. The wounds had been treated for 6 days to 37 days.ResultsTen of the 17 wounds achieved healing directly after VAC therapy. Seven other wounds developed healthy granulation tissue and contracted size. Stable cutaneous coverage were achieved by surgical debridment and suture,local skin flap transplantation,or skin grafting. All the cases were followed up for 2 months to 12 months. No infection or reopening of the wounds were observed.ConclusionsVAC technique is simple,noninvasive and effective in keeping wound clean,promoting growth of granulation tissue and accelerating wound closure. So it deserves to be popularized for treating a variety of wound dehiscences.
　　Key words: vacuum assisted closure;wound dehiscence; wound healing
　　
　　伤口裂开是外科手术后常见的并发症之一,形成的原因除了感染、血肿、积液、皮肤张力过大等局部因素外,还受患者全身情况的影响,如营养不良、免疫力低下、合并糖尿病、外周血管病变等基础疾病以及接受放疗、化疗、激素治疗等,均对伤口愈合不利。此外,缝合不良或术后包扎、固定处理不当等也是导致伤口裂开的原因之一。常规的治疗方法以湿敷换药为主,辅以冲洗、引流,局部应用抗菌药物、中成药、生物敷料或创面生长因子等。虽然对大多数病例行之有效,然而对一些伴有深部组织感染或窦道形成、组织缺损多、水肿严重或局部血循环不佳的患者,换药时间长,治疗效果常不理想。不仅影响到原发病的预后,而且由于伤口迁延不愈,给患者带来较大的精神负担和经济负担,还可能成为引发医患纠纷的因素。
　　封闭负压吸引(Vacuum Assisted Closure, VAC)是一项创面治疗的新技术,它是将可调控的负压以持续或间断的模式均匀作用于创面,同时以封闭性贴膜维持局部密闭的环境。这项技术利用负压的机械和生物学效应以及贴膜的密封作用来促进创面愈合,在治疗机制上与传统换药方法不同。资料显示其具有减轻组织水肿、缩小创口、降低细菌计数、促进血管新生和肉芽组织形成的作用,能显著促进创面愈合[1-2]。为探索VAC技术治疗术后伤口裂开的临床效果,从2007年5月到2009年12月,我们采用该技术治疗不同类型的伤口裂开患者17例,效果满意,报道如下。
　　
　　1临床资料
　　1.1一般资料:2007年5月～2009年12月我科收治17例伤口裂开的患者,其中男10例,女7例,年龄15～66岁,平均41岁,均因常规换药效果不佳而转入或门诊收入我科。原发病因:外伤合并骨折术后4例,开胸术后3例,皮肤撕脱伤清创缝合术后3例,剖腹术后3例,剖腹产术后1例,臀部淋巴瘤切除术后1例,颈部血管瘤切除术后1例,腹股沟淋巴结清扫术后1例。创面部位:腹部4例,胸背部4例,足部3例,大腿2例,臀部1例,小腿1例,颈部1例,腹股沟区1例。创面大小为0.5cm×3.2cm～5.5cm×18.6cm,形成时间8天～94天。
　　1.2治疗方法:先清创,包括去除伤口内坏死组织、清理血肿和积液、刮除老化肉芽、开放窦道以及冲洗、消毒等,通常可在换药室完成。然后应用封闭负压治疗:使用自主研制的VAC套装敷料,先将海绵敷料裁剪成创面形状,然后在负压引流管的创口端剪数个侧孔后插入敷料中,连同敷料一起移至创面,再用透明封闭贴膜将其密封粘贴于创缘。引流管的另一端连接引流瓶和负压调节装置,最后接入中心负压。采用-120mmHg～-150mmHg负压持续吸引的方式,间隔2～3天换药。换药时先进行必要的清创、消毒,再使用负压敷料。当创面深在或有窦道形成时,可将海绵敷料或引流管插入创口内,换药时根据愈合情况逐渐退出。对本组中6例伴有深部组织感染的患者,同时给予抗生素溶液滴注冲洗。换药时 另取一根滴注管埋置在感染灶附近,一并用贴膜封闭,给予负压治疗。治疗结束的标准为创面闭合或创面愈合条件较好,可以采用缝合或皮瓣转移、皮片移植等手段闭合,或者因出现严重不良反应需要终止治疗。患者在治疗期间如需暂时离开病房,可夹闭引流管后脱离吸引装置,待回到病房后消毒管口再次连接。
　　
　　2结果
　　本组伤口采用负压治疗的时间为6天～37天,换药次数为2次～13次。临床观察发现:封闭负压治疗后伤口快速清洁,肉芽组织增生显著,窦道可部分或完全闭合,创口变浅或缩窄,创面愈合时间较常规换药方法缩短。其中10例经负压治疗10天～37天后直接愈合,其余7例愈合条件明显改善,4例清创缝合,2例采用局部皮瓣转移,1例采用皮片移植修复,创面均一期愈合。治疗期间除2例出现创缘皮肤过敏,经暂停负压治疗后症状消失外,其余患者未出现过敏、剧烈疼痛、大出血或创面干燥坏死等不良反应。所有患者获随访2～12个月,伤口均无感染、破溃或再次裂开。
　　
　　3典型病例
　　3.1 病例1:女,58岁,因右臀部淋巴瘤切除术后65天伤口不愈收住我科。查体见右臀部纵行S形术后切口瘢痕,长约35cm。切口上段可见约4.1cm×8.0cm创面,有较多坏死组织及分泌物,深及肌层。创面外下方可见窦道形成,窦口直径约0.8cm,深约6cm,与创面深部相通,有黄褐色污秽渗液流出(图1A)。入院后在局麻下清创,去除创面内坏死组织及分泌物,清理窦道,伤口冲洗、消毒,给予封闭负压治疗,引流管置于创口内窦道下方(图 1B)。治疗14天后创面清洁,肉芽组织新鲜,伤口缩小,窦道闭合(图 1C)。行清创缝合闭合伤口。术后3个月复查,伤口愈合良好,无感染、破溃或再次裂开(图 1D)。
　　3.2 病例2:男,51岁,以恶性胸腺瘤术后伤口不愈47天收住我科。查体见胸部正中纵行术后切口瘢痕,长约19cm。在切口上、下段分别有1.5cm×2.1cm和0.5cm×3.2cm伤口裂开,创缘红肿,创面深及胸骨表面,伤口内有较多黄褐色渗液(图 2A)。入院后行伤口清创、局部冲洗,给予封闭负压治疗。间隔2天～3天换药,治疗17天后两个伤口均自行愈合(图 2B)。
　　4讨论
　　4.1 术后伤口裂开多存在局部愈合条件不佳,如感染、水肿、积液、皮肤张力过大、血循环差或组织营养不良等。治疗中如能有效控制或消除上述因素,则创面修复条件改善,伤口趋于愈合;否则就可能迁延不愈,形成慢性创面。湿敷换药虽然有效,但是治疗作用较为单一,主要以清洁创面为主。目前虽然已有多种局部外用的抗感染、促进创面修复的药物或化腐生肌的中成药,但是换药时间往往较长,治疗效果有时不理想。
　　4.2 在本组治疗过程中,我们发现采用封闭负压治疗伤口裂开较以往的湿敷换药方法有明显优势:引流通畅,创面清洁,肉芽组织生长快,创口缩小显著。部分小或浅在的创面可以快速、直接愈合;一些伴有深部感染或组织愈合能力差的创面经过负压治疗后感染得到有效控制,肉芽组织快速生长使窦道变浅或创口缩小,降低了手术难度,提高了手术成功率,缩短了治疗时间。其机理除了持续引流维持创面清洁、减轻感染[3]外,还可能与下列因素有关:负压的微结构应力(micromechanical forces)促进修复细胞增殖[4],改善微循环[5],促进血管新生[6],减轻组织间隙水肿从而促进淋巴循环和营养交换[7],及时清除代谢产物、调节基质金属蛋白酶的含量[8-9]等。
　　4.3 在治疗过程中有2例患者出现创缘贴膜部位皮肤红疹,伴有瘙痒,考虑由贴膜引起的皮肤过敏,暂停负压治疗,去除敷料后未做特殊处理,1-2天后症状消失。其中一例患者采用清创缝合闭合创口,另一例调整贴膜位置后继续行负压治疗7天,创面愈合。其余患者未出现过敏、剧烈疼痛、大出血、创面干性坏死等不良反应。虽然治疗期间患者的日常活动受到较大限制,通常只能携带引流管在床旁活动,但多数患者(14/17)认为负压治疗较常规换药次数少,痛苦小,更容易耐受。
　　4.4 总结应用封闭负压治疗的经验如下:①治疗前应对伤口进行较为彻底的清创,包括去除坏死组织和感染灶、开放窦道、冲洗引流等;②使用负压敷料时可将海绵或引流管探入到创口内或窦道中,既便于彻底引流,又利于缩小窦道;③可利用封闭性贴膜将两侧创缘向中心牵拉,起到减张的作用;④对于感染严重或有骨髓炎风险等的创口,可在应用封闭负压的同时给予抗生素溶液滴注冲洗,达到一举两得的效果;⑤我们根据实验研究结果使用-120mmHg～-150mmHg负压,发现该负压有助于减轻组织水肿、促进伤口缩小及刺激修复细胞增殖[2],更深入的机制还有待进一步研究。
　　4.5 总之,封闭负压技术简便、无创,适用于多种术后裂开创面,能显著促进伤口清洁、肉芽组织生长和创面缩小,缩短治疗时间,减轻患者痛苦,是一种值得推广的治疗方法。
　　
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　　[收稿日期]2010-05-21 [修回日期]2010-07-11
　　编辑/张惠娟